Hier finden Sie Informationen über ein

erstmalig festgestelltes Herzgeräusch

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Einleitung

Die Feststellung eines Herzgeräusches bedeutet für den Arzt eine Herausforderung, denn letztlich geht es um die Fragen, ob es sich um einen harmlosen Geräuschbefund (akzidentelles Herzgeräusch) ohne klinische Relevanz handelt oder ob das Geräusch auf einen organischen Herzfehler hinweist um welchen Herzfehler es sich handelt und wie schwerwiegend das Vitium ist. Die Antworten auf diese Fragen können für Mortalität und Morbidität des Betroffenen entscheidend sein. Ich möchte in diesem eBook nicht detailliert auf die verschiedenen Herzfehler und ihre Diagnostik und Therapie eingehen. Dies geschieht in speziellen eBooks, die ich als Band 19 (erworbene Vitien) und 20 (abgeborene Herzfehler) des Corobuches geschrieben habe.

Wichtig ist mir an dieser Stelle, daß geübte Kardiologen allein mit der körperlichen Untersuchung den verursachenden Herzfehler zu 70% identifizieren können und daß es mit 98% möglich ist, bedeutsame Herzfehler definitiv auszuschließen.

Entstehung von Herzgeräuschen

Herzgeräusche entstehen durch Veränderungen des Blutflusses, indem durch verschiedene Umstände aus einem (geräuschlosen) laminaren ein turbulenter Blutfluß wird. In Abhängigkeit von der Ursache unterscheiden sich Herzgeräusche in ihrem Charakter und ihrer Lautstärke, zudem können sie vom zugrundeliegenden Herzrhythmus beeinflußt werden.

Es gibt nicht nur Geräusche, die eine organische Ursache haben, sondern sie können auch als akzidentelle Geräusche ohne solche krankhafte Ursache, z.B. bei Kindern oder während einer Schwangerschaft auftreten.

Ursachen für Herzgeräusche sind vielfältig. Verantwortlich können sein:

um nur einige Beispiele zu nennen.

Unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache entstehen Herzgeräusche immer dadurch, daß ein turbulenter Blutfluß entsteht, der ein Geräusch entstehen läßt.

Untersuchungen

Grundlagen bei der weiteren Untersuchung von Patienten mit einem Herzgeräusch sind immer

In der Regel wird nach diesen Basisuntersuchungen schon in einem sehr frühen Stadium der Abklärung auch eine Echokardiographie erfolgen, auf die ich in diesem eBook aber nicht detailliert eingehen werden. Diesbezüglich verweise auf Band 19 (erworbene Vitien) und 20 (abgeborene Herzfehler) des Corobuches.

Ob nachfolgend neben dem Echo weitere Untersuchungen notwendig sind entscheidet sich nach den Befunden dieser 4 Basisuntersuchungen

Anamnese

Ich verweise hier auf das Kapitel „Anamnese“ des eBooks über den kardiologischen Untersuchungskurs, in dem ich auf die Anamnese genauer eingehe.

Zunächst wird danach gefragt, ob der Patient Beschwerden hat. Dies sollte der Patienten frei und mit eigenen Worten schildern, wenn man die Eingangsfrage „Was führt Sie zu mir?“ oder „Haben Sie Beschwerden?“ und (wenn mit ja geantwortet wird) „Was sind das für Beschwerden?“. Ohne auf Einzelheiten eingehen zu wollen (die im eBook über den kardiologischen Untersuchungskurs zu finden sind) nachfolgend eine Aufstellung dessen, was man in der Anamnese erfragen sollte:

Körperliche Untersuchung

Neben der Auskultation des Herzens ist natürlich eine Untersuchung des ganzen Körpers notwendig, um evtl. Begleit- oder wegweisende Befunde eines Herzgeräusches zu finden. Ich möchte hier nicht genauer darauf eingehen und verweise auf Band 2 („Körperliche Untersuchung) des kardiologischen Untersuchungskurses.

Auskultation

Herzgeräusch

Die Auskultation eines Herzgeräusches ist der wesentliche Teil der Untersuchung.

Zu früheren Zeiten hat man dazu ein sog. „Phonokardiogramm“ durchgeführt, was aber heute mangels entsprechender Geräte nicht mehr möglich ist. Beschrieben und mit Beispielen versehen wird diese Untersuchungstechnik in einem speziellen eBook.

Behelfen kann man sich allerdings mit elektronischen Stethoskopen, mit deren Hilfe das Geräusch aufgezeichnet und nachfolgend mit der entsprechenden Software auf einem PC dargestellt wird. Die nachfolgenden Abbildungen von Herzgeräuschen sind allerdings schematische Bilder.

Die Beschreibung eines Herzgeräusches, aus der sich in vielen Fällen auch die Ursache des Geräusches ergibt, beinhaltet:

Punctum maximum
Mitral-Bäckchen
Abb. 1

Die p.m.´s für die einzelnen Herzklappen sind (Abb. 1):

Geräusche können auch fortgeleitet werden. So können z.B. eine Aortenklappenstenose in die Carotiden und eine Mitralinsuffizienz in die Axilla fortgeleitet werden.

Lautstärke

1/6 Sehr leise, kann nur in völlig ruhigem Raum gehört werden

2/6 Leise, kann aber nach Auflegen des Stethoskops sofort gehört werden

3/6 Mäßig laut, deutlich hörbar in etwa derselben Lautstärke wie normale Atemgeräusche

4/6 Sehr laut, lauter als das normale Atemgeräusch. Oft mit tastbaren Vibrationen (= „Schwirren“) an der Stelle des p.m. verbunden

5/6 Sehr laut. Auch hörbar, wenn das Stethoskop nicht vollständig, sondern nur teilweise (z.B. mit einer Kante) aufgesetzt wird. Verbunden mit deutlichem Schwirren.

6/6 Sehr laut. Auch hörbar, wenn das Stethoskop keinen direkten Kontakt zur Haut des Brustkorbs hat oder mit bloßem Ohr hörbar

Geräuschqualität
Audio 1
zu Beginn tieffrequentes, danach hochfrequentes systolisches Geräusch
Stellen Sie den Lautsprecher leise!

Ist das Geräusch hoch- oder tieffrequent (Audio 1)?

Geräuschcharakter

Die Charakteristika eines Geräusches kann man nur mit sehr viel Erfahrung hören. Hier spielt(e) das Phonokardiogramm eine herausragende Rolle, denn hier konnte man das „Geräusch sehen“ (Abb. 2):

Mitral-Bäckchen
Abb. 2
Zeitpunkt des Geräusches im Herzzyklus

Die Geräusche können früh-, meso- oder spätsystolisch bzw. -diastolisch auftreten.

Andere Geräuschqualitäten sind:

Tonbeispiele für die genannten Geräusche finden Sie in Teil 3 des kardiologischen Untersuchungskurses.

Beeinflussung des Geräusches

Viele Herzgeräusche verändern sich bei bestimmten Manövern, z.B. nimmt die Lautstärke zu oder ab. Solche „dynamischen Geräusche“ helfen dabei, den Ursprung eines Geräusches zu identifizieren, denn sie sind für bestimmte Vitien charakteristisch

Über diese sog. „dynamische Auskultation“ wird in Band 3 des kardiologischen Untersuchungskurses genauer berichtet. Hier wird u.a. auch erklärt, warum sich Geräusche durch bestimmte Manöver verändern. In diesem eBook möchte ich dies nicht wiederholen, sondern nur beschreiben, wie sich bestimmte Geräusche bei bestimmten Manövern verändern. Dabei beschränke ich mich auf die bei Erwachsenen häufigsten Herzfehler

Während körperlicher Belastung
Nach körperlicher Belastung und unter Amylnitrit

Im Rahmen körperlicher Untersuchungen führt man eine Belastung durch 5- - 10-maliges Aufstehen aus dem Liegen oder Sitzen oder 4 - 5 Kniebeugen aus. Unmittelbar nach Beendigung der Belastung hört man das Herz ab und beurteilt evtl. Geräuschveränderung im Vergleich zur Auskultation vor der Belastung.

Nitroglycerin, das man anstelle des heute nur schwer erhältlichen Amylnitrits verwendet, hat einen anderen Wirkungsmechanismus, der unter dem Abschnitt „abruptes Aufstehen“ beschrieben wird.

VALSALVA-Manöver
Preßphase
Entlastungsphase

Man achtet daher bei der Auskultation während der Entlastungsphase darauf, wie lange es dauert, bis sich der Auskultationsbefund wieder normalisiert hat und das Geräusch wie vor dem VALSALVA-Manöver klingt.

Geräusche aus dem rechten Teil des Herzens, z.B. das Geräusch einer Pulmonalstenose oder Tricuspidalinsuffizienz normalisieren sich 1 - 2 Herzzyklen nach Beendigung der Preßphase, Geräusche aus dem linken Teil des Herzens (z.B. Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz, Mitralinsuffizienz) später, d.i. nach ca. 5 - 10 Herzzyklen.

Abruptes Aufstehen aus dem Sitzen oder Liegen und Nitroglycerin (1 Hub Nitrospray)
In die Hocke gehen

Eine Zusammenfassung der Veränderungen von Herzgeräuschen durch bestimmte Manöver finden Sie in Tab. 1.

Tab. 1
  Mechanismus A-Stenose HOCM MVP AI MI VSD
bei Belastung Nachlast ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑
nach Belastung oder unter Amylnitrit Nachlast ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓
VALSALVA Vorlast ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
abruptes Aufstehen Vorlast ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
in die Hocke gehen Nachlast ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑
A-Stenose = Aortenklappenstenose, HOCM = Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, MVP = Mitralklappenprolaps, AI = Aortenklappeninsuffizienz, MI = Mitralinsuffizienz, VSD = Ventrikelseptumdefekt

Herztöne

Neben dem Abhören des Herzgeräusches muß man noch auf die Herztöne achten:

In vielen Fällen wird es einem erfahrenen Kardiologen möglich sein, aus Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund (vor allem der Auskultation) festzustellen, ob das zu hörende Herzgeräusch auf ein Vitium zurückzuführen ist. Es ist daher Ärzten, die keine große Erfahrung mit Herzfehlern haben, zu raten, daß sie ihren Patienten bei einem solchen Arzt vorstellen.

Dennoch gibt es nicht wenigen Fällen Schwierigkeiten ein konkretes Vitium festzustellen das Geräusch als „akzidentelles“ Herzgeräusch ohne funktionelle Bedeutung einzuordnen und den Schweregrad eine Vitiums im Hinblick auf seine weitere Überwachungs- bzw. Therapiebedürftigkeit zu beurteilen.

Ein geübter und erfahrener Kardiologe kann in vielen Fällen aus der Anamnese und vor allem bestimmten Geräuschcharakteristika den Schweregrad eines Vitiums erkennen. Ich möchte im Zusammenhang dieses eBooks auf diese Charakteristika nicht detailliert eingehen und verweise auf den kardiologischen Untersuchungskurs und die Bände 25 (erworbene Vitien) und 26 (angeborene Herzfehler) des Corobuches.

In solchen Fällen sind weitere Untersuchungen (z.B. EKG, Röntgenbild, Echokardiographie, MR-Untersuchung oder sogar eine Herzkatheteruntersuchung) erforderlich.

An dieser Stelle eine Bemerkung: Ich selber bin zu einer Zeit als Kardiologe ausgebildet worden, in der Herzgeräusche infolge von Vitien sehr häufig auftraten, weshalb Kardiologen meiner Generation in der Abklärung von Herzgeräuschen geübt sind. Dies hat sich (aus verschiedenen Gründen) heute verändert, indem sich auch Kardiologen schwer tun, bestimmte Geräusche nur aufgrund des Geräuschbefundes des auf ein konkretes Vitium zu beziehen. Es ist daher nicht verwunderlich, daß verschiedene nationale und internationale kardiologische Fachgesellschaften die Durchführung bildgebender Verfahren schon in den frühen Phasen der Diagnostik auch bei beschwerdefreien Patienten befürworten.

Etwas anderes ist die Untersuchung symptomatischer Patienten, denn hier geht nicht nur um die Identifikation eines konkreten Vitiums, sondern vor allem um dessen Schweregradbestimmung und hierzu sind die bildgebenden Verfahren und die Herzkatheteruntersuchung in aller Regel unumgänglich.

EKG

Ich möchte in diesem eBook nicht auf Einzelheiten bzgl. der EKG-Befundung eingehen. Bedeutsam für einen EKG-Befund im Zusammenhang mit der Abklärung eines Herzgeräusches sind:

Das EKG liefert zwar keine Diagnose des Herzgeräusches, hilft aber bei der Beurteilung hämodynamischer Auswirkungen evtl. Vitien (z.B. Hypertrophie- und Schädigungszeichen bei Klappenstenosen). Dies hilft ebenfalls bei der Identifizierung des einem Herzgeräusch zugrundeliegenden Herzfehlers.

Röntgen Thorax

Eine Röntgenuntersuchung des Thorax ist, obwohl die Untersuchung angesichts der heutigen Möglichkeiten anderer Untersuchung antiquiert erscheint, auch heute noch eine wichtige Untersuchung zur Abklärung von Herzgeräuschen.

Aus der Größe und der röntgenologischen Konfiguration des Herzens kann oft schon Hinweise auf das zugrundeliegende konkrete Vitium gewinnen und man kann evtl. Stauungszeichen der Lungengefäße oder Zeichen der Lungendurchblutung bei möglichen Shuntvitien sehen.

Ein Röntgenbild wird keineswegs ohne den konkreten Verdacht auf ein Vitium durchgeführt, sondern nur dann, wenn nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, EKG und Echokardiographie der Verdacht auf einen organischen Herzfehler besteht; zur Diagnose eines akzidentellen Herzgeräusches ist die Untersuchung nicht geeignet.

Echokardiographie

Es gibt verschiedene Arten von Echokardiogrammen:

Die einfachste Untersuchung ist das transthorakale Echo.

Mit seiner Hilfe kann z.B. Morphologie und evtl. endokarditische Auflagerungen der Herzklappen, die Größe der 4 Herzkammern bestimmen, die Ventrikelfunktion beurteilen, die Dicke der Ventrikelwände zu vermessen und evtl. Septumdefekte zu sehen.

Durch cw- und pw-DOPPLER-Untersuchungen lassen sich das Ausmaß von Klappenstenosen und durch den Farb-DOPPLER Insuffizienzen der Klappen oder Shunts durch Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekte darstellen.

Zudem lassen sich oft auch Aortendissektionen feststellen.

Das transthorakale Echo erlaubt somit mit einer risikolosen und nicht belästigenden Untersuchung die Diagnose von Klappenfehlern und den meisten Kardiomyopathien, von Endokarditiden und vielen Aortendissektionen. Zudem kann in vielen Fällen auch der Schweregrad eines Vitium beurteilt werden.

Dennoch gibt es Fälle, in denen das transthorakale Echo Schwierigkeiten hat, z.B. bei adipösen Patienten, Patienten mit Lungenkrankheiten (z.B. Lungenüberblähung bei COPD-Patienten) oder bei Patienten, deren knöcherner Thorax derartig konfiguriert ist, daß das Herz mittels transthorakalem Echo nicht gut zu beurteilen ist. In diesen Fällen kann man eine transösophageale Echokardiographie einsetzen. Sie ist allerdings für den Patienten belästigend, obwohl sie unter Sedierung erfolgt und für die Durchführung selber aufwendiger.

Weitere Untersuchungen

Es gibt weitere Untersuchungen, die in der Kardiologie häufig angewendet werden:

Diese Untersuchungen werden nicht zur Abklärung der Ursache eines Herzgeräusches eingesetzt, sondern nur bei bestimmten Fragestellungen. Sie setzen in der Regel voraus, daß die Ursache eines Herzgeräusches durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Echo, EKG und Röntgenbild geklärt wurde, dann aber Fragen vor allem bzgl. des Schweregrades des Fehlers offen geblieben sind.

Eine Ausnahme hiervon stellt lediglich das Kardio-MRT dar, mit dem vor allem komplexe angeborene Herzfehler genau abgeklärt und identifiziert werden können.

Die genannten Zusatzuntersuchungen dienen also nur zur Beantwortung ganz spezieller Fragen und spielen bei der primären Abklärung eines Herzgeräusches kaum eine Rolle.

Beispiele

In diesem Abschnitt möchte ich Ihnen einige Fallbeispielen mit Herzgeräuschen zeigen.

Es handelt sich um exemplarische Fälle mit den jeweiligen Geräuschen, deren graphische Darstellung, mit EKG und (in einigen Fällen) dem Röntgenbild. Beschrieben werden diese Befunde in dem jeweiligen Fall, auf evtl. Veränderungen bei höher- oder leichtergradigen Erkrankungen wird nicht eingegangen. Hierzu verweise ich auf den kardiologischen Untersuchungskurs, den Sie finden, wenn Sie hier klicken und auf die Bände 19 (erworbene Vitien) und 20 (abgeborene Herzfehler) des Corobuches. Im eBook über den Untersuchungskurs werden der Grund für das Geräusch und dessen Veränderungen bei verschiedenen Schweregraden des Herzfehlers erklärt, in den eBooks über die erworbenen und angeborenen Vitien finden Sie weitere Geräuschbeispiele.

Sie sollten in den jeweiligen Befunden keineswegs Details erkennen und erklären können. Ich zeige die Beispiele vielmehr, um Ihr Auge dafür zu schärfen, einen pathologischen Befund zu sehen und zu hören, um daraufhin eine weitere spezielle Diagnostik (z.B. mittels Echokardiographie) zu veranlassen.

Wenn Sie die Geräusche hören möchten benutzen Sie am besten Kopfhörer und stellen die Lautstärke leise ein. So klingt das Geräusch realistisch.

Fall 1

Anamnese: 72 Jahre alter Mann, Dyspnoe und gel. linksthorakaler Druck unter Belastung

Geräusch: Tieffrequentes raues spindelförmiges Systolikum, p.m. 2. ICR rechts parasternal, Ausstrahlung in die Carotiden (Audio 2)

Audio 2
Stellen Sie den Lautsprecher leise!

EKG: Linksventrikuläre Hypertrophie, in schweren Fällen mit Schädigungszeichen (Abb. 3)

Mitral-Bäckchen
Abb. 3

Röntgen: Erweiterung der Aorta aszendens, links betontes Herz (Abb. 4). Bei der Durchleuchtung und im seitlichen Bild konnte man Verkalkungen der Klappe sehen.

Mitral-Bäckchen
Abb. 4

Diagnose: Mittelgradige Aortenklappenstenose

Fall 2

Anamnese: 32 Jahre alter Mann, Belastungsdyspnoe seit 4 Monaten, ausgeprägte Skoliose

Geräusch: (Audio 3) Hochfrequentes Decrescendo-Diastolikum unmittelbar im Anschluß an den 2. Herzton, p.m. 4. ICR links parasternal, besonders gut mit vorgebeugtem Brustkorb zu hören

Zusätzlich mittelfrequentes frühsystolisches Spindelgeräusch (Austreibungsgeräusch bei gesteigertem Schlagvolumen infolge der erhöhten aortalen Regurgitation)

Audio 3
Stellen Sie den Lautsprecher leise!

EKG: Linksventrikuläre Hypertrophie mit Schädigungszeichen (Abb. 5)

Mitral-Bäckchen
Abb. 5

Röntgen: Linksbetontes Herz (Abb. 6). Herzvergrößerung und Zeichen der Lungenstauung erst bei schwerem Vitium und evtl. Dekompensation

Mitral-Bäckchen
Abb. 6

Diagnose: Höhergradige Aortenklappeninsuffizienz

Fall 3

Anamnese: 28 Jahre alte Frau, in der 32. Woche schwanger, keine Beschwerden

Geräusch: Mittelfrequentes leises weiches frühsystolisches Spindelgeräusch, p.m. 2. ICR rechts parasternal (Audio 4)

Audio 4
Stellen Sie den Lautsprecher leise!

EKG: Unauffällig

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Ende der Leseprobe

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