Vorwort

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Ursachen

Es gibt eine Vielzahl an möglichen Ursachen:

• Infektiöse Ursachen
  • Viren: Z.B. Coxsackie-, Influenza-, Corona-, Adenoviren

    Virale Infekte sind die häufigste Ursache. Sie treten oft nach Atemwegsinfekten auf.

  • Bakterien, z.B. Streptokokken, Staphylokokken, Hämophilus, Tuberkelbakterien

    Sie sind seltener und werden entweder im Rahmen einer Sepsis oder durch Übergreifen von benachbarten Organen oder Geweben übertragen.

  • Pilze oder Parasiten

    Sie treten meistens nur bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem oder solchen unter immunsuppressiver Therapie.

• Nicht-infektiöse Ursachen
  • Autoimmunkrankheiten

    Im Rahmen anderer Erkrankungen, z.B. Myokarditis, Endokarditis, Pneumonie, Ösophaguserkrankungen, Aortenaneurysma
    Kollagenosen, z.B. Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose

  • Nach Herzinfarkt (DRESSLER-Syndrom)

    Nach Traumata oder Operationen, z.B. nach Verletzungen des Thorax, Herzoperationen incl. Stenting oder Herzschrittmacher-Implantation

  • Durch Nebenwirkung bestimmter Medikamente oder nach Strahlentherapie im Brustbereich z.B. bei Malignomen
• Bei Stoffwechselerkrankungen, z.B. Urämie, endokrinologische Erkrankungen (z.B. Hypothyreose)
• Paraneoplastisch, z.B. bei Mamma-, Bronchialkarzinom oder Lymphomen

  oft hämorrhagischer Perikarderguß durch Infiltration oder Befall des Perikards

• Idiopathisch

Angesichts dieser völlig unterschiedlichen Ursachen muß die Ursache einer Perikarditis n.M. stets abgeklärt werden, um nachfolgend spezifisch behandeln zu können.

Häufigkeit

Die Perikarditis ist die häufigste Perikarderkrankung (2.7 Fälle auf 100.000 Einwohner). Man schätzt, daß etwa 5% aller Patienten, die sich akuten Brustbeschwerden in der Notfallambulanz des Krankenhauses vorstellen, an einer akuten Perikarditis leiden.

Prognose und Therapie werden entscheidend von der zugrundeliegenden Ätiologie bestimmt.

Bei herkömmlicher Diagnostik werden 80–85 % der akuten Perikarditisfälle als idiopathisch eingestuft, wobei in den meisten Fällen eine virale Entzündung ursächlich ist. Für die restlichen 15–20 % werden in Europa und den USA hauptsächlich Autoimmunerkrankungen (einschließlich des Postkardiotomiesyndroms), aber auch Neoplasien und nach wie vor die Tuberkulose verantwortlich gemacht. Andere bakterielle Erkrankungen spielen nur eine marginale Rolle.

Diagnostik

Patienten, bei denen eine Perikarditis zum 1. Mal auftritt, werden in der Regel ins Krankenhaus eingewiesen, um ihre Ursache zu identifizieren und den weiteren Verlauf vor allem im Hinblick auf drohende Komplikationen (vor allem eine Perikardtamponade)) zu beobachten. Erst danach wird eine ursächliche Behandlung der Grunderkrankung und/oder eine symptomatische Behandlung eingeleitet.

Beispiele: Eine bakterielle Perikarditis wird antibiotisch behandelt, wobei die Antibiotika entweder systemisch oder durch eine Perikarddrainage gegeben werden. Oder: Ein Perikarderguß, der nach antituberkulostatischer Therapie persistiert oder erneut auftritt kann auch die Gabe von Steroiden ansprechen. Oder: Ein Perikarderguß im Zusammenhang mit einer Dialyse kann mit der Intensivierung der Hämodialyse, mit intraperikardialer Heparingabe oder dem Wechsel auf eine Peritonealdialyse behandelt werden. Oder: Myxödematöse Ergüsse sprechen gut auf die Gabe von Schilddrüsenhormonen an.
In Abhängigkeit vom klinischen Verlauf und Zustand des Patienten ist aber auch eine ambulante Betreuung durch einen Kardiologen möglich. Wichtig ist nur, daß geklärt wird, ob die Beschwerden durch eine Perikarditis verursacht werden und um welche Form der Perikarditis es sich handelt.

Beschwerden und Anamnese

Die typische Symptomatik besteht bei 85 - 90% aller Patienten in scharfen Brustschmerzen, die beim Aufsetzen und Vornüberbeugen abnehmen und beim Einatmen, Hinlegen und beim Schlucken. Verursacht werden sie durch das Reiben des parietalen und viszeralen Perikards.

Die Beschwerden, mit denen sich die Patienten vorstellen sind aber oft uncharakteristisch:

Luftnot kann bei älteren Menschen, bei einer Rechtsherzinsuffizienz oder bei Perikardergüssen bzw. bei Pericarditis constrictiva auftreten.

Ebenfalls werden oft angegeben Palpitationen, Müdigkeit, Schwäche, periphere Ödeme und ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Gefragt werden muß in der Anamnese nach möglichen Ursachen bzw. Auslösern, z.B. Virusinfektionen der oberen Luftwege oder des Magen-Darm-Traktes, Drogenkonsum und der Medikation.

In der Familienanamnese wird nach Cardiomyopathien, plötzlichem Herztod und Autoimmunerkrankungen gefragt.

Körperliche Untersuchung

Hier geht es zunächst um die Erfassung des klinischen Zustandes und hier vor allem mum die hämodynamische Stabilität des Patienten. Vor allem die hämodynamische Stabilität entscheidet maßgeblich über die Art und die Geschwindigkeit des weiteren Vorgehens.

Geräusch 1

Stellen sie den Lautsprecher leise!

Wichtig ist bei der körperlichen Untersuchung auch die Suche nach Perikardreiben (Geräusch 1) und Zeichen einer oberen Einflußstauung als Ausdruck einer Perikardtamponade:

• erniedrigter Blutdruck
• Tachykardie
• erhöhter zentraler Venendruck
• Pulsus paradoxus (RR-Abfall um >10 mm Hg bei Inspiration)
• leise Herztöne
• Sichtbare gestaute Venen am Hals und oberen Brustkorb
• evtl. geschwollenes Gesicht mit Ödemen um die Augen
• evtl. Ödeme der Arme
• Dyspnoe
• Husten
• Heiserkeit oder
• Schluckbeschwerden.

Bei der Untersuchung des Herzens achtet man auf evtl. Unregelmäßigkeiten des Herzschlages durch Extrasystolen oder Vorhofflimmern.

Zusätzlich werden apparative Untersuchungen durchgeführt:

EKG

Das Perikard ist „elektrisch stumm“. Dennoch sind Veränderungen zu erkennen, die darauf zu beziehen sind, daß die perikarditische Entzündung die (äußeren) Schichten des Myokards erfassen. Solche Veränderungen sind:

Abb. 1	Abb. 2

Abb. 3

elektrisches Alternans

Beachten Sie Abl. II, III, aVL, AvF, V1, V3, V4, V5

• Senkungen der PR-Strecke (Abb. 1)
• Hebungen der ST-T-Strecke (Abb. 2)
• elektrisches Alternans (Abb. 3)
  
  und
• av-Blöcke.

Daneben treten u.U. auch
ventrikuläre Arrhythmien und
Vorhofflimmern
auf, die ebenfalls meistens Ausdruck einer myokarditischen Mitbeteiligung sind.

Labor (Blut)

Als entzündlicher Prozeß führt eine Perikarditis zu Erhöhungen der Biomarker für Entzündung (CRP, Leukozyten mit weißem Blutbild).
Weil die Entzündung oft auch vom viszeralen Blatt (Epikard) auf das angrenzende Myokard übergreift (Perimyokarditis) kann daher auch das Troponin (Biomarker für myokardiale Verletzungen erhöht sein.

Kommt es durch eine große myokardiale Mitbeteiligung zur Herzinsuffizienz findet man ein erhöhtes NT-pro-BNP.

Eine mögliche Ursache eines Perikardergusses ist eine Hypothyreose, weshalb auch die Schilddrüsenfunktion (basales TSH) geprüft werden sollte.

Desweiteren sollten bestimmt werden:

• Nierenfunktion (Kreatinin)
• Elektrolyte und
• Leberwerte (LDH, SGOT, SGPT)

Röntgen Thorax

Hier wird gesucht nach einer evtl. Vergrößerung des Herzens und die für einen großen Perikarderguß typischen bocksbeutelartigen Konfiguration der Herzsilhouette (Abb. 4).

Abb. 4	Abb. 5
Röntgen-Thoraxbild einer Perikarditis mit großem Erguß bei einem Patienten nach prothetischem Mitralklappenersatz	Perikard-Verkalkungen (rote Pfeile)

Auch Verkalkungen des Perikards kann man im Röntgenbild erkennen (Abb. 5), wobei feine und zarte Verkalkungen am besten bei einer Durchleuchtung zu sehen sind.

Echokardiographie

Routinemäßig wird eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, ein transösophageales Echo (TEE) ist nur in speziellen Situationen notwendig.

Das Echo spielt bei der Diagnose einer Perikarditis, ihrer Ätiologie und ihrer hämodynamischen Auswirkungen eine entscheidende Rolle. Mögliche Befunde sind:

• Man erkennt sofort das evtl. Vorliegen eines Perikardergusses sowohl im B-Bild (Abb. 6),

Abb. 6	Abb. 7
Perikarderguß, apikale Sicht	PE = Perikarderguß, LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel

als auch im M-Mode (Abb. 7).

Bei etwa 40 - 50% aller akuten Perikarditiden sieht man bei der 1. Untersuchung keinen Erguß. Die Entwicklung eines „neuen“ Ergusses oder dessen Größenzunahme im Verlauf sind allerdings ein diagnostisches Kriterium für das Vorliegen einer Perikarditis.


• Durch die Dickenbestimmung des echofreien Raumes zwischen Epi- und Perikard kann man die Größe des Ergusses erfassen. Eine solche Messung ist sowohl im B-Bild als auch im M-Mode möglich, wobei das M-Mode bevorzugt werden sollte (Abb. 7). Gemessen wird die Ergußdicke enddiastolisch.

  Das Ausmaß eines Ergusses teilt man folgendermaßen ein:

  Gering: <10 mm

  Mäßig: 10 - 20 mm

  Groß: >20 mm.

  Diese Vermessung ermöglich auch, den Verlauf des Ergusses im Verlauf zu beobachten.

Abb. 8

Kleiner, nur systolisch über der Hinterwand erkennbarer Erguß

• Kleine Ergüsse sind u.U. nur systolisch zu erkennen (Abb. 8).
  
  Man sieht im Echo auch, ob es sich um einen zircumferentiellen, d.h. einen das Herz allseits umgebenden, oder um einen lokalisierten Erguß (z.B. nur oder überwiegend über der Hinterwand) handelt.

• Bei großen Ergüssen vollführt das von dem Erguß umgebende Herz eine Bewegung, die man als swinging heart (Film 1) bezeichnet.

  Dieses Phänomen tritt nur bei großen Ergüssen auf und stellt einen Hinweis auf eine Perikardtamponade dar.
  Auch sieht man, ob der Erguß evtl. gekammert ist oder ob er Thromben (Film 2) enthält.

Film 1	Film 2
swinging heart	Großer Perikarderguß mit Thrombus (gelber Pfeil)

• Das Echo liefert zudem Hinweise auf die hämodynamische Bedeutung eines Perikardergusses im Sinne einer Perikardtamponade:
  • Ein großer Erguß mit swinging heart (siehe Film 1) spricht sehr für eine Tamponade
  • gestaute, d.i. erweiterte untere Hohlvene (Abb. 9) ohne atemabhängige Veränderungen ihres Durchmessers

Abb. 9

Erweiterte V. cava inf.

• Systolischer Kollaps des rechten Vorhofs (Film 3)

  Der Kollaps des rechten Vorhofes ist das erste Anzeichen für die hämodynamische Relevanz eines Perikardergusses.

  Der Kollaps der Herzkammern wird durch einen negativen transmuralen Druckgradienten (Druck im Perikard höher als in der Herzkammer) verursacht. Man kann ihn schon vor dem Auftreten klinischer Symptome beobachten.

Film 3

• Frühdiastolischer Kollaps des rechten Ventrikels (Film 4).

  Man erkennt ihn am besten in der parasternalen kurzen Achse.

Film 4

• Paradoxer Fluß durch die av-Klappen (Abb. 10).
  
  Von einem paradoxen av-Klappenfluß spricht man dann, wenn es inspiratorisch zu einer Verminderung des Flusses um mindestens 25% kommt (normalerweise nimmt der Fluß inspiratorisch zu). Das Phänomen ist sowohl an der Mitral- als auch an der Tricuspidalklappe zu sehen.

Abb. 10

Der Ausschluß der Tamponade-Kriterien im Echo hat einen hohen negativ prädiktiven Wert (ca. 90%), während hingegen ihr positiv prädiktiver Wert mit 58% deutlich geringer ist.

• Das Echo zeigt ebenfalls eine evtl. Verdickung und Verkalkung des Perikards (Abb. 11).

Abb. 11

Verdickung des Perikards gekennzeichnet mit „Herzbeutel“

In diesen Fällen ergibt sich oft die Frage, ob diese Perikardverdickung hämodynamische Auswirkungen hat.

Vor allem die DOPPLER-Echokardiographie liefert durch die Untersuchung des Blutflusses durch Mitral- Tricuspidalklappe, der Lungen- und Lebervenen Hinweise auf eine evtl. konstriktive Pathophysiologie bei einer Perikarditis (Perikarditis constrictiva) und hilft bei der Abgrenzung einer perikardial bedingten gegen eine myokardiale Konstriktion (Abb. 12).

Abb. 12

pw-DOPPLER-Signale an den links angegebenen Stellen

Auf die Perikarditis constrictiva gehe ich in einem gesonderten Abschnitt ein.

MRT

Die Bedeutung des MRT bei einer Perikarditis ergibt sich aus 3 Faktoren, weshalb es großzügig eingesetzt werden kann und sollte:

Bei der Perikarditis handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung, die zur ödematösen Verdickung und einer Neovaskularisation des Perikards führt. Beides kann man im MRT gut erkennen, wobei die Neovaskularisation in einem perikardialen late enhancement-Phänomen nach Gabe von Gadolinium führt (Abb. 13).

Abb. 13

Akute Perikarditis im MRT

rot = late enhancement des Perikards blau = kleiner Perikarderguß

Wenn es im Verlauf der Perikarditis zu einer fibrösen Verdickung des Perikards kommt läßt sich dies im MRT ebenfalls gut darstellen (Abb. 14). Daher hat das MRT einen besonderen Stellenwert bei der Untersuchung konstriktiver Perikarditiden.

Abb. 14

Chronische Perikarditis im MRT

Fokale Verdickung des Perikards über der Hinterwand (Pfeile)

In vielen Fällen greift die perikardiale Entzündung auch auf das benachbarte Myokard über (Perimyokarditis). Dies zeigt sich im MRT an einem myokardialen Ödem, Hyperämie und Nekrosen bzw. einer Fibrose.

Auch hier kann man ein myokardiales late enhancement nach Gadolinium-Gabe beobachten. Anders als bei ischämisch bedingten Myokardnarben läßt sich das myokardiale late enhancement bei der Perimyokarditis aber nicht dem Versorgungsgebiet einer bestimmten Koronararterie zuordnen (Abb. 15).

Abb. 15

Perimyokarditis im MRT

Pfeile = myokardiales late enhancement

Das MRT bietet zudem die Möglichkeit, die Art des Perikardergusses (serös, sanguinolent?) zu erfassen.
Die diagnostische Aussagekraft eines MRT ist am größten, wenn die Untersuchung im frühen Verlauf der Erkrankung (innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Symptomatik) durchgeführt wird.

CT

Das CT hat seine größte Bedeutung bei der Untersuchung konstriktiver Perikarditiden und sollte hier vor allem vor einer Perikardektomie durchgeführt werden, um Ausmaß und Lokalisation evtl. Perikardverkalkungen zu erkennen (Abb. 16).

Abb. 16

Perikarditis calcarea im CT

Perikardverkalkungen im Perikard über beiden Ventrikeln

Virusserologie

Eine Virusserologie im Blut bei Verdacht auf eine entzündliche Perikarditis wird nicht routinemäßig empfohlen, sondern nur bei Verdacht auf HIV- und Hepatitis C-Infektion.

Perikardpunktion

Perikardpunktionen werden sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Indikation durchgeführt, die Technik ist in beiden Fällen dieselbe.

Auch perkutane Perikarddrainagen erfolgen mittels Perikardpunktion.

Technik

Solange eine Perikardpunktion nicht notfallmäßig durchgeführt werden muß wird der Eingriff unter Röntgen- und Echokontrolle durchgeführt, wobei vor allem die Echokontrolle die Sicherheit der Untersuchung steigert. Um den Eingriff erfolgreich und sicher durchzuführen erfolgt er auch unter hämodynamischer Überwachung von Herzrhythmus und arteriellem Blutdruck.

Im Rahmen einer Perikardpunktion, bei der es sich um einem relativ einfachen Vorgang handelt, können auch hämodynamische Messungen vorgenommen werden. Sie wird empfohlen bei Ergüssen von >1 cm Dicke, wenn der Erguß gekammert ist oder wenn es Hinweise auf Fibrin im Erguß gibt.

Eine invasive arterielle Drucküberwachung und eine Messung des intraperikardialen Drucks sind nur bei fraglichem Erguß sinnvoll.

Der Eingriff erfolgt unter streng sterilen Bedingungen, meist unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle. Er erfolgt in folgenden Schritten:

Der Patient wird in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 30–45⁰) gelagert.

Nach Desinfiziert und sterilem Abdecken des Punktionsbereiches erfolgt eine Lokalanästhesie von Haut und subkutanem Gewebe.

Zur Punktion benutzt man eine etwas längere Punktionsnadel, die Bestandteil spezieller Perikardpunktionssets ist. Auf die Nadel wird eine Spritze aufgesetzt, um kontinuierlich aspirieren zu können.

Die Punktion erfolgt entweder parasternal im 5. oder 6. ICR links oder (meistens) xiphoidal im Winkel zwischen dem Processus xiphoideus des Sternums und dem linken Rippenbogen. Dabei wird die Nadel im flachen Winkel (ca. 15⁰) in Richtung auf die linke Schulter vorgeführt (Abb. 17).

Abb. 17
aus: Brundage SI, Scott BG, Karmy-Jones R et al: Pericardiocentesis and pericardial window. In Shoemaker WC, Velmahos GC, Demetriades D, editors: Procedures and monitoring for the critically ill, Philadelphia, 2002, Saunders Elsevier

Um sicherzustellen, daß die Nadel im Perikard und nicht in einer Herzkammer liegt, kann man eine kleine Menge geschüttelter Kochsalzlösung injizieren und im gleichzeitig durchgeführten Echo beobachten, wo die „Bubbles“ auftauchen.

Die Ableitung elektrischer Impulse von der Spitze der Punktionsnadel ist nicht erforderlich.

Bedeutsame Komplikationen einer Punktion sind Verletzungen von Koronargefäßen und Perforationen des Myokards, wobei vor allem die dünnwandigen Koronarvenen und der rechte Ventrikel ein erhebliches Blutungsrisiko darstellen.

Zu den Komplikationen gehören ebenfalls Punktionen der Pleura und der Lunge, arterielle Hypotonie (oft als Reflexhypotonie), sowie supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien.

Vagale Reaktionen als Komplikation der Perikardpunktion werden mit Atropin behandelt.

Untersuchungen

Unabhängig davon, wie die Perikardflüssigkeit gewonnen wurde sollte sie immer untersucht werden auf Hämatokrit, Anzahl der roten und weißen Blutkörperchen, Glukose, mikrobiologisch (incl. Blutkultur) und Zytologie, um die Ursache der Perikarditis zu klären.

Mikrobiologische Untersuchungen sollen beim Verdacht auf eine entzündliche Perikarditis-Genese (durch die Anlage einer Kultur) die auslösenden Bakterien identifizieren und bei der Beantwortung der Frage nach dem einzusetzenden Antibiotikums (Frage: „Erreger und Resistenz“) helfen.

Zytologische Untersuchungen helfen bei der Erkennung evtl. maligner Ergüsse.

Biopsie

Bioptisches Material kann durch eine Nadelbiopsie im Rahmen einer Perikardpunktion oder auch bei chirurgischem Vorgehen (Perikardektomie oder Perikardfensterung) gewonnen werden.

Biopsien werden nur in speziellen Fällen durchgeführt, wenn die Behandlung mit entzündungshemmenden Medikamenten keinen Erfolg hatte oder wenn der Verdacht auf eine spezielle Ätiologie der Perikarditis (z.B. Perikardtumore oder -metastasen) besteht und dieser Verdacht nicht mit anderen nicht-invasiven Methoden geklärt werden kann.

Herzkatheter

Bei der Diagnose einer einer „normalen“ Perikarditis spielt eine Herzkatheteruntersuchung keine Rolle.

Anders ist dies allerdings bei einer Perikarditis constrictiva, wo Druckmessungen eine große Rolle spielen.

Bei dieser Erkrankung führt der vernarbte und oft verkalkte Herzbeutel zu einer massiven Behinderung der diastolischen Herzfüllung.

Die Druckkurven im Herzen zeigen hierbei charakteristische Veränderungen, da die Vorhöfe das Blut mit erhöhtem Druck in die starren Ventrikel pressen müssen.

Die wichtigsten hämodynamischen Kriterien einer Pericarditis constrictiva, die während einer Katheteruntersuchung festgestellt werden, umfassen:

• Erhöhter Druck im rechten Vorhof: Bedingt durch die Abflußbehinderung des Blutes aus dem Vorhof in den Ventrikel kommt es zur Stauung des Blutes im Vorhof und hierdurch zu einem deutlichen Druckanstieg.
• Veränderung der Druckkurve im rechten Vorhof: Die Veränderungen betreffen das x- und das y-Tal:

  Das x-Tal entsteht dadurch, daß sich die Muskulatur des Vorhofes entspannt, vor allem aber dadurch, daß sich die Ventrikel kontrahieren.

  Beim gesunden Herzen erfolgt diese Kontraktion überwiegend konzentrisch nach innen und nur z.T. in der Längsrichtung der Ventrikel in Richtung auf die Herzspitze. Weil sich die Ventrikel aber durch das erkrankte verhärtete und unelastische Perikard vermindert konzentrisch kontrahieren können tritt die Verlagerung der Herzbasis in Richtung auf die Herzspitze in den Vordergrund. Hierdurch wird die Sogwirkung im Vorhof verstärkt und das x-Tal wird sehr viel tiefer als im Normalfall.

  Das y-Tal entsteht durch den diastolischen Abfluß des Blutes aus dem Vorhof in den Ventrikel. Bei der Perikarditis constrictiva kontrahieren sich die Ventrikel und ziehen dabei das erkrankte Perikard nach innen. Hierdurch entstehen hohe Rückstellkräfte so ähnlich wie bei einem gespannten Gummiband. Nach dem Ende der Ventrikelkontraktion bewirken diese Rückstellkräfte, das der Ventrikel nahezu „aufgerissen“ wird. Dies führt zu einer erheblichen Beschleunigung des frühdiastolischen Bluteinstroms aus dem Vorhof mit einer entsprechend erhöhten Sogwirkung auf das Blut, was wiederum für das tiefe y-Tal verantwortlich ist.

  Die Vertiefungen des x- und y-Tals im rechten Vorhof führen zu einer charakteristischen W-Konfiguration der Druckkurve (Abb. 19).

  Abb. 19

  M-Form (blau) durch vertieftes x- und y-Tal

• Dip-Plateau-Phänomen: Dies ist eine weitere charakteristische Veränderung der intrakardialen Druckkurven (Abb. 20):

Abb. 20

blau = Dip-Plateau

In der frühen Diastole kommt es zu dem bereits erwähnten sehr schnellen Bluteinfluß aus dem Vorhof in den Ventrikel, was zur Ausbildung des x-Tals führt (siehe oben).

Diese schlagartige Füllung der Ventrikel wird jedoch abrupt durch die Spannung des steifen Perikards blockiert. Dadurch kommt es unmittelbar nach dem x-Tal („Dip“) zum plateauartigen weiteren Druckverlauf.

Angleich der diastolischen Drücke: Bedingt durch den festen Umschluß des Herzens durch das harte und unelastische Perikard gleichen sich die diastolischen Drücke aller vier Herzkammern an. Sie liegen typischerweise höher als bei Gesunden (Abb. 21).

Abb. 21

Erhöhte Drücke und diastolischer Druckangleich in linkem (LV), rechtem Ventrikel (RV) und rechtem Vorhof (RA)

• Respiratorische Schwankungen der Drücke: Die Herzdrücke weisen atembedingte Veränderungen auf.
  Bei der Einatmung (Inspiration) fällt der Druck im linken Herzen, während der Druck im rechten Herzen ansteigt. Dies lässt sich in simultanen Messungen beider Herzkammern nachweisen.

  Bei der Perikarditis constrictiva liegen beide Herzkammern in einem engen, starren „Panzer“. Wenn sich der rechte Ventrikel bei der Inspiration verstärkt mit Blut füllt drückt er das interventrikuläre Septum nach außen in Richtung auf den linken Ventrikel. Da sich das gesamte Herzvolumen jedoch wegen des starren Panzers nicht ausdehnen und damit nicht ausreichend füllen kann kommt es zu einem Abfall des systolischen drucks im linken Ventrikel. Man nennt dieses Phänomen „ventrikuläre Interdependenz“: Bei der Einatmung steigt der systolische Druck im rechten Ventrikel an, während er im linken Ventrikel sinkt (Abb. 22).

  Abb. 22

Die invasiven hämodynamischen Messungen sind oftmals entscheidend, wenn bildgebende Verfahren wie Herzultraschall (Echokardiographie) oder MRT keine eindeutigen Ergebnisse liefern.

Perikardioskopie

Es handelt sich um ein minimal-invasives Verfahren zur direkten visuellen Untersuchung von Epi- und Perikard.

Sie wird in der Regel im Rahmen einer Perikardpunktion durchgeführt, um die genaue Ursache unklarer Perikarditiden und/oder -ergüssen abzuklären, also z.B. bei unklaren Perikardergüssen, bei Verdacht auf Tumore und bei Verdacht auf bestimmte Infektionen wie z.B. bei tuberkulöser Perikarditis.

Dabei können aus auffälligen Arealen oder Tumoren Biopsien entnommen werden.

Die Untersuchung ist in spezialisierten Kliniken ab einer Ergußmenge von ca. 200 ml mit nur geringem Risiko möglich.

Diagnostischer Ablauf

Die Diagnostik bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Perikarditis verfolgt 4 Ziele:

Weil die Symptome, mit denen sich ein Patient vorstellt, in vielen Fällen uncharakteristisch sind besteht die

• 1. Aufgabe der Diagnostik zunächst darin, eine Perikarditis definitiv festzustellen.
• Der 2. Schritt besteht darin, akute hämodynamische Komplikationen einer Perikarditis (z.B. Perikardtamponade) zu erkennen und sofort zu behandeln.
• Der 3. Schritt besteht darin, Risikofaktoren dafür zu finden, daß die Perikarditis kurz- oder mittelfristig einen komplizierten Verlauf nimmt.
• Der nächste Schritt besteht in der ätiologischen Abklärung der Perikarditis und
• am Schluß der Diagnostik steht schließlich die Klassifizierung der Perikarditis. Sie ist die Grundlage für die weitere Therapie.

Den diagnostischen Ablauf habe ich in Abb. 23 zusammengefaßt:

Abb. 22

Klärung der Diagnose „Perikarditis“

Hierzu werden die oben beschriebenen Untersuchungen durchgeführt.

In den Befunden dieser Untersuchungen gibt es solche, die als „hinweisende Befunde“ bezeichnet werden, weil bei ihrer Feststellung das Vorliegen einer Perikarditis sehr wahrscheinlich ist.

Diese hinweisenden Befunde sind:

• Perikardreiben
• EKG:
  • Senkung der PR-Strecke
  • ST-Strecken-Elevation
• Labor:
  • CRP-Erhöhung
• Echo:
  • Neuer oder zunehmender Perikarderguß
• MRT:
  • Perikardiales Ödem
  • perikardiales late enhancement

Anhand der Anamnese und der oben beschriebenen hinweisenden Befunde kann man die Diagnose einer Perikarditis diagnostisch wie folgt feststellen:

	klinischer Befund	Hinweisende Befunde
Definitive Diagnose	+	>1
Perikarditis möglich	+	1
Perikarditis unwahrscheinlich	+	0

Klärung evtl. akuter perikarditischer Komplikationen

Hierzu gehört die Feststellung, ob ein Perikarderguß hämodynamische Auswirkungen i.S. einer Perikardtamponade verursacht und ob diese Auswirkungen den Patienten akut gefährden.

Die folgenden Symptome und Befunde findet man bei einer akuter Herztamponade:

• BECKsche Trias: Arterielle Hypotonie, gestaute Halsvenen und leise, gedämpfte Herztöne.
• Kreislauf-Schock mit Dyspnoe, Tachykardie, Zyanose, Schwindel, Unruhe und Todesangst
• Paradoxer Puls (inspiratorischer Blutdruckabfall um >10 mmHg)
• EKG: Niedervoltage
• Echo: systolischer Kollaps des rechten Vorhofs, frühdiastolischer Kollaps des rechten Ventrikels und weit gestaute V. cava inf. mit verminderter oder aufgehobener Atemvariabilität

Unbehandelt kann eine akute Tamponade in einen Kreislaufstillstand übergehen, sodaß in diesen Situationen die Indikation zu sofortigen Perikardpunktion und Entlastung des Ergusses besteht.

Erfassung von Risikofaktoren für komplizierten Verlauf

Die bei den routinemäßigen Untersuchungen (Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, transthorakales Echo und Labor) erhobenen Befunde werden dahingehend bewertet, ob sie Risikofaktoren für einen schweren Verlauf der Perikarditis mit Komplikationen (vor allem für eine Perikardtamponade) darstellen.

Diese Risikofaktoren sind (nach der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC, 2025)) die folgenden Kriterien:

• Hohes Risiko
  • Symptome und Befunde einer Perikardtamponade
  • Fieber >380C
  • Nach Einleitung einer Therapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika: Kein Ansprechen auf diese Therapie und persistierende Beschwerden bzw. persistierender Erguß
  • anhaltende Perikarditis
  • Bildgebung:
    • großer Perikarderguß (enddiastolisch >20 mm)
    • Herztamponade
    • ausgedehntes perikardiales late enhancement im Gadolinium-MRT
• Mittleres Risiko
  • Symptome und Befunde einer Rechtsherzinsuffizienz
  • Bildgebung:
    • mittelgroßer bis großer Perikarderguß (enddiastolisch 10 - 20 mm)
• Geringes Risiko
  • Ansprechen auf eine adäquate Therapie innerhalb von 1 - 2 Wochen
  • Bildgebung:
    • Fehlender oder nur kleiner Perikarderguß
    • Kein perikardiales late enhancement im Gadolinium-MRT

Ätiologische Abklärung

Die Abklärung der Ursache einer Perikarditis (siehe oben) ist oft schwierig und kann alle oben genannten Untersuchungsmethoden bis hin zur Perikardpunktion zur Gewinnung von Perikardflüssigkeit erfordern........

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Ende der Leseprobe

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Lesen Sie in den eBooks (padBook, phoneBook, Kindle) mehr über:

• Klassifizierung von zeitlichem Verlauf und morphologischer Form
• den Therapietechniken von
  • Perikardpunktion
  • Perikarddrainage
  • intraperikardialer Therapie und
  • Perikardfensterung

    jeweils mit Beschreibung der Technik und Komplikationen

• allgemeinen therapeutischen Maßnahmen
• spezieller Therapie bei
  • akuter Perikarditis
  • persistierende, rezidivierende, chronische Perikarditis
  • trockene Perikarditis
  • feuchte exsudative Perikarditis
  • virale Perikarditis
  • posttraumatisches Herzsyndrom
  • Perikarditis bei Autoimmun- und Systemerkrtankungen
  • neoplastische Perikarditis
  • eitrige Perikarditis
  • tuberkulöse Perikarditis
  • urämische Perikarditis
  • Perikardtamponade
  • Perikarditis constrictiva mit
    • Perikardelktomie

In einigen Abschnitten finden Sie Flußdiagramme zu Diagnostik und Therapie.

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• padBook (für iPad und epub3-fähige eBook-Reader)
• phoneBook (für smartPhones)
• Paperwhite (für Kindle Paperwhite)