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Belastungs-EKG und Calcium-CT

Beide Untersuchungen werden u.a. im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bei asymptomatischen Patienten eingesetzt

Im Gegensatz zu Untersuchungen von symptomatischen Patienten (z.B. mit Brustbeschwerden oder Luftnot) geht es bei Vorsorgeuntersuchungen nicht um die Feststellung evtl. Koronarstenosen, sondern um die Erfassung des Risikos, mit der Menschen an einer bedeutsamen Koronarerkrankung leiden, einen Herzinfarkt zu bekommen oder infolge von Herzerkrankungen zu sterben.

Die hinter solchen Vorsorgeuntersuchung und der Erfassung des KHK-Risikos stehende Überlegung ist, daß man bei Menschen mit erhöhtem Risiko eine Behandlung einleitet, daß man auf eine solche Behandlung jedoch bei Menschen ohne erhöhtes Risiko zur Vermeidung von Nebenwirkungen und Kosten verzichten kann.

Im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen werden eine ganze Reihe verschiedener Untersuchungen durchgeführt, auf die ich an dieser Stelle aber nicht eingehen möchte. Besprechen möchte ich vielmehr 2 Untersuchungen, die in der ärztlichen Routine am häufigsten zu diesen Zwecken eingesetzt werden:

Bevor ich auf die Durchführung und Bewertung dieser Untersuchungen eingehe muß ich zunächst etwas zu statischen Überlegungen sagen, die für den Stellenwert der Untersuchung und ihre Bewertung eine große Rolle spielen.

Statistik und Wahrscheinlichkeiten

Bei jeder Untersuchungsmethode gibt es 4 verschiedene Befundmöglichkeiten:

  1. Die korrekt pathologischen Befunde, wie man sie beim Vorliegen einer bestimmten Erkrankung (in diesem Zusammenhang: einer bedeutsamen Koronarerkrankung (KHK)) findet
  2. die korrekt negativen Befunde, die man immer dann findet, wenn die Erkrankung nicht vorliegt
  3. die falsch positiven Befunde, die auf das Vorliegen einer KHK hindeuten, bei denen aber keine KHK vorliegt und
  4. die falsch negativen Befunde, die bei Menschen einen Normalbefund vortäuschen, obwohl diese Menschen tatsächlich koronarkrank sind.

Die Häufigkeit falsch positiven oder negativen Befunde hat große Auswirkungen auf die Aussagegenauigkeit der Untersuchung. Die Häufigkeiten sind zudem davon abhängig, wie groß die Wahrscheinlichkeit dafür ist, daß ein Mensch überhaupt eine bedeutsame Koronarerkrankung haben könnte. So hat ein junger gesunder Mensch ohne Risikofaktoren ein nur geringes KHK-Risiko. Führt man bei ihm ein Belastungs-EKG durch und ist dieses EKG pathologisch so wird die Wahrscheinlichkeit dafür, daß es sich um einen falsch positiven Befund handelt relativ groß sein. Anders herum verhält es sich bei einem älteren Menschen mit zahlreichen Risikofaktoren. Bei ihm ist die KHK-Wahrscheinlichkeit hoch und daher ist die Anzahl falsch positiver Untersuchungsbefunde niedrig. Für die Aussagegenauigkeit einer Untersuchung sind daher 3 Parameter wichtig:

  1. Die Anzahl falsch positiver Befunde 
  2. die Anzahl falsch negativer Befunde und
  3. die Wahrscheinlichkeit dafür, daß ein Mensch überhaupt eine Koronarerkrankung haben könnte.

Die Anzahl falscher und korrekter Befunde faßt man in den statistischen Begriffen Sensitivität und Spezifität zusammen.

Dabei bedeutet Die Sensitivität (Formel: Richtig positive Befunde / (Richtig positive + falsch negative Befunde) zeigt die Fähigkeit der Untersuchung, eine Koronarerkrankung korrekt zu erfassen.

Die Spezifität (Formel: Richtig negative Befunde / (Richtig negative + falsch positive Befunde) zeigt andererseits die Möglichkeit der Untersuchung, das Vorliegen einer bedeutsamen Koronarerkrankung korrekt auszuschließen.

Sensitivität und Spezifität kann man dazu benutzen, um zu berechnen, die hoch die Wahrscheinlichkeit dafür ist, daß bei einem pathologischen Untersuchungsbefund tatsächlich eine bedeutsame Koronarerkrankung tatsächlich vorliegt und daß bei unauffälliger Untersuchung eine solche Erkrankung tatsächlich nicht vorliegt.

Um dies zu berechnen benutzt man eine bestimmte statistische Methode, dem sog. BAYES-Theorems (Erklärung in englisch: https://betterexplained.com/articles/an-intuitive-and-short-explanation-of-bayes-theorem/).

Abb. 1

Mit seiner Hilfe kann man numerisch berechnen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit dafür ist, daß ein pathologischer Untersuchungsbefund tatsächlich für eine Koronarerkrankung spricht und daß bei unauffälligem Untersuchungsergebnis keine Koronarerkrankung vorliegt. Solche Berechnungen liefern Diagramme wie in Abb. 1:

In solchen Diagrammen bedeutet „Vortest-Wahrscheinlichkeit“ die Wahrscheinlichkeit vor Durchführung der Untersuchung dafür, daß ein Mensch überhaupt eine Koronarerkrankung haben könnte. Die „Nachtest-Wahrscheinlichkeit“ wurde mit Hilfe des BAYES-Theorem anhand eines pathologischen oder unauffälligen Befundes berechnet, sodaß man aus solchen Diagrammen somit ablesen kann, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für eine KHK im Falle eines pathologischen oder unauffälligen Belastungs-EKGs ist.

Man kann dem Diagramm also entnehmen, ob die Untersuchung bei unauffälligem oder pathologischem Untersuchungsergebnis die zunächst angenommene KHK-Wahrscheinlichkeit steigert oder absenkt und wie hoch die KHK-Wahrscheinlichkeit nach Durchführung der Untersuchung ist.

Man benötigt diese Zahlen für die Interpretation der Untersuchung (siehe unten).

Die Vortest-Wahrscheinlichkeit bestimmt man mit Hilfe sog. Risikoscores.

Risikoscore

Solche Scores werden von den kardiologischen Fachgesellschaften entwickelt und veröffentlicht. In den USA benutzt man den sog. FRAMINGHAM- und in Europa den SCORE2- und SCORE2-OP-Score der europäischen Fachgesellschaft für Kardiologie (ESC) (SCORE2 = Risiko für Menschen von 40 bis 69 Jahren, SCORE2-OP = Risiko für Menschen über 70 Jahre).

Abb. 2
Score2 und Score2-OP für Länder mit mittlerem KHK-Risiko (z.B. Deutschland) nach ESC

In den Scores werden die Risikofaktoren für das Auftreten einer tödlichen oder nicht-tödlichen KHK-Komplikation (Herzinfarkt, Apoplex) unter Berücksichtigung der Risikofaktoren Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus, Geschlecht, Alter, Blutfettspiegel und Blutdruck aufgeführt (Abb. 2).

Aus diesen Scores läßt sich das 10-Jahres-Risiko für solche tödlichen und nicht-tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen ablesen.

Die anhand des SCORE2 ermittelten Risiken werden altersabhängig in definierte Risikokategorien eingeteilt. Diese Einteilung bildet die Grundlage für die Festlegung der präventiven Therapie (z.B. Zielwerte einer Diabetes-, Hypercholesterinämie- und Hypertonie-Therapie), man kann sie aber auch dazu benutzen, um zu bestimmen, ab welchem KHK-Risiko Vorsorgeuntersuchungen sinnvoll sind und ob man diese Untersuchungen in Abhängigkeit vom ermittelten KHK-Risiko der Primäruntersuchung um weitere Untersuchungen ergänzen sollte.

Das Risiko wird in beiden Scores wie folgt bewertet:

Alter Risiko
   niedrig - mäßig  hoch  sehr hoch
<50J   <2.5%  2.5 - 7.5%   >7.5%
 50 - 69J  <5%  5 - 10% ≥10%   
>70J <7.5%  7.5 - 15%   ≥15%

Es gibt keinen offiziellen Schwellenwert, bei dessen Überschreitung man weitere Untersuchungen (z.B. Belastungs-EKG oder Calciumscore) durchführen sollte. Welche Untersuchungen dies sind hängt davon ab, welche Untersuchung man einsetzen möchte, ich erkläre dies etwas später noch genauer.

Trotz der weiten Verbreitung einfacher technischer Hilfsmittel, um das koronare Gefäßrisiko zu berechnen (z.B. online) berücksichtigen viele Ärzte diese einfachen Möglichkeiten der koronaren Risiko-Bestimmung nicht ausreichend, denn die intuitive Abschätzung der Risikos ist völlig unzureichend. Es versteht sich von selbst, dass auch computer-gestützten Abschätzungen das Risiko niemals mit absoluter Sicherheit erfassen, sondern nur ein relativ grobes Maß liefern.

Und nun zu den beiden Untersuchungsmethoden:

Belastungs-EKG

Durchführung

Die Belastung erfolgt auf einem Fahrradergometer unter Ableitung eines 12 Kanal-EKG.

Die Belastungsstärke wird jede Minute oder alle 2 Minuten um 25 Watt gesteigert, bis die maximale Herzfrequenz (220 minus Lebensalter) erreicht, der Patient erschöpft ist oder pathologische Befunde (siehe unter „Befundung“) auftreten. Nach der Belastung wird der Patient weitere 5 Minuten beobachtet, um den Rückgang der Herzfrequenz und das evtl. Auftreten pathologischer Veränderungen zu beurteilen.

Befundung

Ein Belastungs-EKG wird als pathologisch bewertet, wenn unter Belastung folgende Befunde auftreten:

Abb. 3

Dabei muß man berücksichtigen, daß

Dies sind falsch positive bzw. falsch negative Befunde.

Calcium-Score mittels CT

Durchführung

Calciumablagerungen in den Gefäßwänden können durch zahlreiche radiologische Techniken festgestellt werden. Der Nachweis von Verkalkungen in den Koronararterien stellt aber ein besonderes Problem dar, weil sich das Herz laufend und schnell bewegt.

Abb. 4

Erkennung und Quantifizierung des Koronarkalkes sind möglich, wenn die Anfertigung der CT-Bilder an das EKG gekoppelt wird, um das Herz und die Koronargefäße nur zu bestimmten Zeiten des Herzzyklus abzubilden und um dadurch Bewegungsartefakte zu minimieren. Geräte, mit denen dies heute durchgeführt wird, sind die sog. Multi-Scanner-CTs (MSCT).

Dies sind Geräte, bei denen sich die Röntgenröhre und der gegenüber gelegenen Detektors um den Menschen den Menschen dreht und sich der Untersuchungstisch mit dem Patienten kontinuierlich durch den CT-Ring (= Gantry) bewegt (Abb. 4).

Abb. 5

Durch diese gleichzeitige (drehende) Bewegung der Röntgenröhre und der (longitudinalen) Bewegung des Patienten entlang seiner Längsachse entsteht eine spiralige Abtastbewegung der Röhre (Abb. 5).

Abb. 6

Der Detektor erfaßt dabei fortlaufend Strahlen aus vielen unterschiedlichen Winkeln. Aus diesen kontinuierlich erfassten Rohdaten werden anschließend durch elektronische Verfahren und Bildrekonstruktionen einzelne Schnittbilder berechnet (Abb. 6)

Abb. 7

Bei modernen Geräten besteht der Röntgendetektor nicht nur aus 1, sondern aus mehreren Schichten (insgesamt mehr als 256) (Abb. 7) und es werden nicht nur 1, sondern 2 um 900 gegeneinander versetzte Röhren-/Detektorsysteme eingesetzt, die gleichzeitig um den Menschen rotieren.

Diese modernen Geräte können sehr dünne Schichten mit großer Geschwindigkeit aufnehmen, was die Präzision der dargestellten Körperstrukturen verbessert und Bewegungsartefakte infolge der Bewegung des Herzens vermindert.

Sie eignen sich daher sehr gut zur Bestimmung der Verkalkungen in den Wänden der Koronargefäße und können ebenso dazu benutzt werden, das Lumen der Gefäße auf Stenosen zu untersuchen, was die Gabe von Kontrastmittel erfordert, was aber im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen nicht eingesetzt wird.

Abb. 8

Mit dieser Technik können während einer oder zwei Atemanhalte-Phasen zahlreiche dünne Schichtbilder angefertigt werden, wobei die Untersuchung ca. 10 Minuten dauert. Mit Computer-Programmen wird die Menge an Koronarkalk für jedes Gefäß einzeln und summarisch für alle Gefäße gemessen. Als Maßeinheit dient der Agatston-Score, der die Dichte und das Volumen der Verkalkungen berechnet und addiert. Dieser Wert ist der sog. Kalkscore.

Da solche Koronarverkalkungen ausschließlich als Ergebnis einer Arteriosklerose auftreten, ist der Calciumscore normalerweise bei gesunden Gefäßen 0. Abnorme Kalkmengen können einen Wert von mehreren 100 Messeinheiten („Agatston-Einheiten“) ausmachen, ein Score von >400 wird ab Risikofaktor für eine KHK betrachtet.

Ein Beispiel für den Nachweis von Koronarkalk mittels eines solchen Kardio-CT’s ist in Abb. 8 zu sehen.

Befundung

Zum Zwecke der Risikoabschätzung bei asymptomatischen Patienten sind verschiedene Grenzwerte festgelegt worden, die eine Erhöhung des koronaren Risikos anzeigen. Das festgestellte Ausmaß der koronaren Gefäßverkalkungen wird dabei folgendermaßen bewertet:

Score Bedeutung Risiko für Herzinfarkt, Todesfall oder Schlaganfall
0 Kein Kalk niedrig
1 - 100 Wenig Kalk "normales" Risiko (ca. 2%)
101 - 400 Mäßig viel Kalk mäßig (ca. 4%)
401 - 999 Hoher Kalkgehalt hoch (ca. 7%)
>1000 Sehr hoher Kalkgehalt sehr hoch (ca. 11%)

Die Methode hat eine mit 40 - 75% relativ niedrige Spezifität, was bedeutet, daß der Nachweis von Kalk zwar das Vorliegen von Plaques, aber keinesfalls immer auch bedeutsame Koronarstenosen bedeutet.

Die Stärke der Koronarkalk-Bestimmung liegt jedoch in ihrer hohen Sensitivität (ca. 90%) und einem hohen negativ prädiktiven Wert von 96 - 99%; bei einem Kalk-Score von 0 können bedeutsame Koronarstenosen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Vorgehen

Wenn man bei einem Menschen eine kardiale Vorsorgeuntersuchung durchführen möchte stellt sich zunächst die Frage, welche Untersuchung man anwenden soll. Dies ist eine Frage danach, welche Untersuchung notwendig und sinnvoll ist. Es ist wenig sinnvoll, daß sich der Betroffene die Untersuchung selber aussuchen kann, denn in vielen Fällen, vor allem bei bestimmten Menschen, wird diesbezüglich oft der Wunsch nach einem Koronar-CT mit Darstellung der Koronararterien mittels CT gewünscht.

Im Fall von Vorsorgeuntersuchungen, d.i. der vorsorglichen Untersuchung beschwerdefreier Menschen, ist dies keine gute Wahl: Die Untersuchung ist teuer, bei jüngeren Menschen mit per se niedrigem KHK-Risiko werden kaum Koronarbefunde erhoben, die eine weitere Therapie rechtfertigen, bei älteren Menschen mit erhöhtem Gefäßrisiko verschlechtern oder behindern Koronarverkalkungen oft den Blick in das Innere der Koronararterien und letztlich gibt es mögliche Komplikationen durch die erforderliche Kontrastmittelgabe.

Man kann im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen zahlreiche Untersuchungen anwenden, z.B. Echokardiographie, MR-Untersuchungen, zahlreiche Blutuntersuchungen oder Carotissonographie. Oft besteht die Alternative allerdings in einem Belastungs-EKH oder einer koronaren Calciumuntersuchung mittels CT. Dabei hat das Belastungs-EKG den Vorteil, daß es nicht nur das KHK-Risiko (durch den Nachweis von Verkalkungen wie beim CT) anzeigt, sondern daß im Fall eines pathologischen Befundes funktionelle Probleme der Arterien (ischämieverdächtige Kammerendteilveränderungen) zeigt.

Welche dieser beiden Untersuchungen man auswählen sollte hängt von 2 Faktoren ab:

KHK-Risiko

Der sinnvolle Einsatz beider Untersuchungen erfordert daher zunächst eine Abschätzung der Wahrscheinlich für das Vorliegen einer Koronarerkrankung bei einer individuellen Person (Vortestwahrscheinlichkeit).

Ganz allgemein gesagt werden bei Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit zusätzliche Untersuchungen nicht hilfreich sein, weil das Untersuchungsergebnis nicht zu einer Erhöhung der KHK-Wahrscheinlichkeit führt, die dazu ausreichen würde, das Erkrankungsrisiko als insgesamt hoch zu bezeichnen. Ist die Vortestwahrscheinlichkeit auf der anderen Seite hoch, wird ein negatives Ergebnis zusätzlicher Untersuchungen nicht dazu geeignet sein, die Erkrankungswahrscheinlichkeit derartig abzusenken, daß keine weiteren Untersuchungen erforderlich wären.

Sinnvoll werden Kardio-CT und Belastungs-EKG also erst dann, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Koronarerkrankung intermediär ist.

Welche Vortest-Wahrscheinlichkeiten als niedrig, intermediär (Bezeichnung der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC): hohes Risiko) oder sehr hoch angesehen werden, hängt davon ab, mit welcher Häufigkeit im weiteren Verlauf des Lebens schwere Komplikationen der Erkrankung (Herzinfarkt, Todesfall, Schlaganfall) auftreten.

In den Richtlinien der ESC wird hierfür ein Zeitraum von 10 Jahren verwendet, die altersbezogenen Werte habe ich weiter oben schon genannt. Etwa 25% aller Erwachsenen können aufgrund ihres Risikoscores in die Hochrisiko-Gruppe eingeordnet werden, nicht mehr als 35% aller Erwachsenen älter als 20 Jahre haben ein niedriges und 40% aller Erwachsenen ein intermediäres oder (gemäß der ESC:) hohes Risiko.

Von einem intermediären Risiko spricht man, wenn die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für das Auftreten koronarer Ereignisse zwischen 10 und 20% liegt. 40% aller Erwachsenen (älter als 20 Jahre) fallen in diese intermediäre Risikogruppe.

Qualitätskriterien der Untersuchungen Beide Untersuchungen haben unterschiedliche Qualitätskriterien:

  Sensitivität Spezifität
Belastungs-EKG ca. 70% ca. 80%
Calcium-CT ca. 80% ca. 90%

Mit Hilfe dieser Parameter kann man das BAYES-Theorem benutzen, um aus den Vortest- die Nachtest-Wahrscheinlichkeiten der jeweiligen Untersuchung zu berechnen (Erklärung siehe bei Abb. 1).

Abb. 9
Vor- und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten (berechnet nach dem BAYES-Theorem) bei Belastungs-EKG und Calcium-CT

In Abb. 9 sehen Sie dies für Belastungs-EKG und Calcium-CT.

Sie sehen den Unterschied zwischen beiden Untersuchungen:

Beim Calcium-CT ist die Nachtestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK bei pathologischem Befund höher als beim Belastungs-EKG und bei unauffälliger Untersuchung ist eine bedeutsame KHK mit dem CT sicherer auszuschließen als mit dem Belastungs-EKG.

Der Unterschied zwischen beiden Kurven ergibt sich dabei aus den unterschiedlichen Sensitivitäten und Spezifitäten beider Untersuchungen.

Betrachten wir die einzelnen Risikogruppen:

Niedriges bis mäßiges Risiko

Abb. 10
Vor- und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten (berechnet nach dem BAYES-Theorem) bei Belastungs-EKG und Calcium-CT.
Zusätzlich eingegeben ist der Bereich für ein niedriges/mäßiges (grün) KHK-Risiko (alle Altersgruppen)

In diesen Fällen ist der diagnostische Zugewinn beider Untersuchungen gering:

In Abb. 10 sehen Sie ein Diagramm, in das ich aber noch die KHK-Vortestwahrscheinlichkeit für das niedrige und mäßige KHK-Risiko bei allen Altersgruppen eingezeichnet habe.

Bei unauffälligem Untersuchungsbefund bleibt die Nachtestwahrscheinlichkeit, d.i. das Risiko für eine bedeutsame KHK gering. Bei pathologischem Ergebnis ist die Nachtestwahrscheinlichkeit mit ca. 35% zwar formal hoch, jedoch gibt es in dieser Risikogruppe viele falsch positive Befunde, die dann weitere Untersuchungen (bis hin zur Coronarographie) nach sich zögen. Also ist auch in dieser Risikogruppe der diagnostische Zugewinn nur gering.

Daraus haben die kardiologischen Fachgesellschaften (z.B. deutsche, europäische und amerikanische Gesellschaft für Kardiologie) die Empfehlung abgeleitet, daß bei Patienten mit per se niedrigem KHK-Risiko weiteren Untersuchungen wenig sinnvoll sind und daher nicht durchgeführt werden sollten.

Hohes Risiko

Abb. 11
Vor- und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten (berechnet nach dem BAYES-Theorem) bei Belastungs-EKG und Calcium-CT.
Zusätzlich eingegeben ist der Bereich für ein hohes (blaß-rot) KHK-Risiko (alle Altersgruppen)

In Abb. 11 sehen Sie ein Diagramm, in das ich aber noch die KHK-Vortestwahrscheinlichkeit für das hohe KHK-Risiko bei allen Altersgruppen eingezeichnet habe.

Bei unauffälligem Untersuchungsbefund ist die Nachtestwahrscheinlichkeit für das Belastungs-EKG hoch, d.h. man kann auch bei unauffälligem EKG das Vorliegen einer bedeutsamen KHK mit einer Wahrscheinlichkeit von 5 - 10% nicht sicher ausschließen.

Anders ist dies beim Calcium-CT, bei dem mit unauffälligem Befund eine KHK mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden kann.

Bei pathologischem Ergebnis beträgt die Nachtestwahrscheinlichkeit beim Belastungs-EKG 30 - 45% und beim Calcium-CT 40 - 60%.

Dies ist in beiden Fällen für Menschen, die sich einer Vorsorgeuntersuchung unterziehen, relativ hoch, sodaß nun weitere Untersuchungen sinnvoll sind.

Daraus kann man ableiten, daß bei dieser Risikogruppe ein Calcium-CT die bessere Methode ist, um bei unauffälligem Belastungs-EKG eine bedeutsame KHK auszuschließen und bei pathologischem Befund wahrscheinlicher machen zu können.

Wenn man (bei mangelnder Verfügbarkeit oder aus finanziellen Gründen) kein Calcium-CT, sondern „nur“ ein Belastungs-EKG durchführt sind bei pathologischem Befund weitere Untersuchungen (z.B. Myokardszintigraphie, Streß-Echo oder MRT) sinnvoll.

Bei unauffälligem Belastungs-EKG und einer sich hieraus ergebenden KHK-Wahrscheinlichkeit von 5 - 10% sollte man die Anzahl falsch positiver Befunde berücksichtigen und das weitere Vorgehen mit dem Betroffenen besprechen:

Sehr hohes Risiko

Abb. 12
Vor- und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten (berechnet nach dem BAYES-Theorem) bei Belastungs-EKG und Calcium-CT.
Zusätzlich eingegeben ist der Bereich für ein sehr hohes (rot) KHK-Risiko (alle Altersgruppen)

In Abb. 12 sehen Sie ein Diagramm, in das ich aber noch die KHK-Vortestwahrscheinlichkeit für das sehr hohe KHK-Risiko bei allen Altersgruppen eingezeichnet habe.

Bei unauffälligem Untersuchungsbefund bleibt die Nachtestwahrscheinlichkeit für das Belastungs-EKG mit >10% hoch, sodaß weitere Untersuchungen sinnvoll sind.

Beim Calcium-CT ist die Situation etwas anders, weil das KHK-Risiko hier auch bei unauffälligem EKG-Befund erst ab einer Vortest-Wahrscheinlichkeit von >35% auf >10% ansteigt.

Erst ab dieser Vortest-Wahrscheinlichkeit sind also weitere Untersuchungen sinnvoll.

Bei pathologischem Ergebnis beträgt die Nachtestwahrscheinlichkeit beim Belastungs-EKG >45% und beim Calcium-CT >60%.

Dies ist in beiden Fällen für Menschen, die sich einer Vorsorgeuntersuchung unterziehen, relativ hoch, sodaß nun weitere Untersuchungen sinnvoll sind.

Daraus kann man ableiten, daß bei dieser Risikogruppe die Durchführung eines Belastungs-EKGs nicht sinnvoll ist, weil sich das Vorliegen einer KHK nicht mit der notwendigen Sicherheit ausschließen läßt und weil das KHK-Risiko bei pathologischem Test im sehr hohen, weiter abklärungsbedürftigen Bereich verbleibt.

Beim Calcium-CT ist das KHK-Risiko bei unauffälligem Befund erst ab einer Vortest-Wahrscheinlichkeit von >10% derartige hoch, daß weitere Untersuchungen sinnvoll sind. Bei pathologischem CT besteht auf jeden Fall weiterer Abklärungsbedarf.

Im Grunde genommen sind bei dieser Risikogruppe weder ein Belastungs-EKG noch ein Calcium-CT sinnvoll und es sollte auf jeden Fall bereits nach Erhebung des Risikoscores mit weiteren Untersuchungen (z.B. mit Myokardszintigraphie, Streß-Echo oder MRT) untersucht werden.

In Tab. 3 habe ich dies noch einmal zusammengefaßt.

Vortest-Wahrscheinlichkeit Belastungs-EKG Calcium-CT
  pathologisch unauffällig pathologisch unauffällig
niedrig - mäßig nein nein nein nein
hoch ja ja ja ja
sehr hoch nein nein nein ab VTW >10%: nein

Konsequenzen

Die oben beschriebenen Empfehlungen beziehen sich ausschließlich auf die Untersuchungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bei beschwerdefreien Menschen und nicht auf die Untersuchung von Menschen, die sich mit Beschwerden vorstellen. Die Empfehlungen gelten zudem ausschließlich für die Durchführung von Untersuchungen und nicht auf die Indikationsstellung einer primär-präventiven Behandlung von Risikofaktoren.

Eine solche Behandlung sollte bei allen Menschen mit einer hohen und sehr hohen KHK-Vortest-Wahrscheinlichkeit unabhängig vom Ergebnis eines Belastungs-EKGs bzw. CTs erfolgen.

Bzgl. der weiteren Untersuchungen kann man sich zwischen Myokardszintigraphie, Streß-Echo und MRT entscheiden.

Abb. 13
Vor- und Nachtestwahrscheinlichkeit von Belastungs-EKG, Calcium-CT und Myokardszintigraphie

Die Durchführung eines MRT erscheint mir im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen beschwerdefreier Menschen vor allem wegen der Kosten nicht angemessen, sodaß realistischerweise die Wahl zwischen einer Myokardszintigraphie und einem Streß-Echo besteht.

Beide Methoden haben eine Sensitivität und Spezifität von jeweils ca. 90%. Die daraus berechneten KHK-Wahrscheinlichkeiten errechnen nach dem BAYES-Theorem wie in Abb. 13 gezeigt.

Man kann diesem Diagramm entnehmen, daß die Szintigraphie angesichts ihrer hohen Spezifität die Möglichkeit hat, bei unauffälligem Befund eine bedeutsame KHK sicherer als mit Calcium-CT oder gar mit einem Belastungs-EKG ausschließen zu können.

Dies gilt jedenfalls bis zu einer Vortest-Wahrscheinlichkeit von 50%, bis zu der die KHK-Wahrscheinlichkeit bei unauffälligem Untersuchungsergebnis <10% beträgt.

Sie können in Abb. 13 auch sehen, daß die Sensitivität der Szintigraphie im Wesentlichen derjenigen des Calcium-CTs entspricht und daß die Untersuchung daher gegenüber dem CT bei pathologischem Befund keinen Mehrwert hat.

Die Bedeutung der Szintigraphie liegt somit darin, daß sie bei pathologischem Belastungs-EKG oder Calcium-CT eine bedeutsame Koronarerkrankung weitestgehend sicher ausschließen kann.

Abb. 2
Score2 und Score2-OP für Länder mit mittlerem KHK-Risiko (z.B. Deutschland) nach ESC

Wenn Sie Abb. 14 betrachten werden Sie erkennen, daß die Vortest-Wahrscheinlichkeit bei Menschen <84 Jahre auch mit erhöhtem Blutdruck und Cholesterin maximal ca. 50% beträgt.

Bei diesen Menschen ist die Szintigraphie bei normalem Befund also gut zum Ausschluß einer KHK geeignet.

Was aber tun, wenn die Szintigraphie (oder das Calcium-CT) pathologisch ausfallen?

In diesen Fällen wird eine bildgebende Koronardiagnostik empfohlen, womit man heute eine Koronarographie oder ein Koronar-CT meint.

Angesichts der Risiken erscheint eine invasive Untersuchung nicht angemessen, denn die betroffenen Menschen sind letztlich beschwerdefrei.

Also wird man eher ein Koronar-CT anwenden, wobei hier allerdings zu berücksichtigen ist, daß bei Hoch-Risiko-Menschen oft starke Koronarverkalkungen vorliegen, die die Beurteilung des koronaren Gefäßlumens erschweren oder sogar unmöglich machen.

Ob man in einer solchen Situation bei beschwerdefreien Menschen zur invasiven Koronardiagnostik greift ist eine schwere Entscheidung, die oft genug Ermessenssache ist.

Diagramm 1

Den gesamten diagnostischen Ablauf habe ich in Diagramm 1 zusammengefaßt.

Abschließende Bemerkungen

  1. In einigen Richtlinien ist die Rolle nicht invasiver Tests zur Untersuchung asymptomatischer Koronarpatienten definiert worden. Keine dieser Richtlinien empfiehlt die Durchführung solcher Tests bei unselektierten asymptomatischen Patienten. Darüber hinaus weisen die Autoren aller dieser Richtlinien ausdrücklich darauf hin, dass diese Ergebnisse solcher nicht invasiven Tests zu unangemessenen und unnötigen zusätzlichen Untersuchungen wie Koronarographie oder gar Revaskularisation bei asymptomatischen Patienten führen.
  2. Bislang ist keine Studie veröffentlicht worden, in der nachgewiesen wurde, daß diese Strategie, die auf der primären Erfassung der Risikoscores basiert, mit Coronar-CT oder Belastungs-EKG bei asymptomatischen Patienten den Verlauf günstig beeinflussen kann.

    Es gibt aber Untersuchungen, in denen bei einer großen Zahl asymptomatischer Patienten mit Hyperlipidämie nachgewiesen wurde, daß das Ergebnis des Belastungs-EKG’s hilfreich bei der besseren Risikostratifizierung dieser Patienten ist. Hier konnte auch festgestellt werden, daß der Einsatz lipidsenkender Medikamente im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit pathologischem Belastungs-EKG zu einer deutlichen Verminderung des Risikos bei allen untersuchten Patientengruppen führte.

    Ähnliche Befunde sind aus einer anderen Untersuchung (Multiple Risk Faktor Intervention Trial) berichtet worden, bei denen die Ergebnisse von Präventionsmaßnahmen besonders hoch bei asymptomatischen Patienten war, bei denen das Belastungs-EKG pathologisch war. Es ist daher möglich, daß die bessere Ausrichtung therapeutischer Präventionsmaßnahmen bei Patienten mit hohem Koronarrisiko einen großen Teil der zusätzlichen Kosten von Belastungs-EKG und Coronar-CT aufwiegen. Genaue Kosten-Nutzen-Berechnungen solcher Tests sind aber zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht verfügbar.

    Somit ist es also zum gegenwärtigen Zeitpunkt unklar, welchen zusätzlichen Informationswert solche Untersuchungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen haben.

    Untersuchung mittels Belastungs-EKG oder Calcium-CT bei asymptomatischen Patienten zeigen allerdings, daß solche Untersuchungen 2 mögliche Auswirkungen haben können:

    3. Einen positiven Effekt, indem die Patienten ihren Lebensstil verändern und

    einen negativen Effekt, der zur Verunsicherung und Verängstigung führt, wenn sie aufgrund der Risikoabschätzung als mögliche KHK-Träger betrachtet werden.

  3. Der vernünftige Einsatz der relativ teuren Tests, deren Kosten bei asymptomatischen Patienten nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, sollte erst erwogen werden, wenn zuvor eine konventionelle Risikostratifizierung durchgeführt wurde. Ein solches Vorgehen wird auch in den Richtlinien der ESC empfohlen.
  4. Um unnötige und nicht angemessene Folgeuntersuchungen zu verhindern, sollte der Arzt sogar bei sorgfältig ausgewählten Patienten à priori festlegen, was das Ziel solcher Untersuchungen ist, nämlich eine Erfassung eines KHK-Risikos, das Auswirkungen auf das weitere therapeutische Vorgehen und damit auch auf den Lebensstil eines Menschen hat. Bei Menschen, die Vorsorgeuntersuchungen dazu benutzen möchten, um ihren bisherigen Lebensstil (mit Rauchen, fetthaltiger Ernährung und körperlicher Bewegungsarmut) weiter fortsetzen zu können, machen Vorsorgeuntersuchungen daher eigentlich wenig Sinn.