Derjenige Teil des Herzens, der für die Durchblutung der Lungen verantwortlich ist liegt anatomisch rechts und wird durch das Blut gespeist, der durch die Venen des Körpers zum Herzen fließt.
Wenn ein Katheter also in eine Vene des Körpers eingeführt und in Flussrichtung des Blutes zum Herzen vorgeschoben wird durchquert er dabei die großen Venen des Körpers, die rechte Vor- und Hauptkammer, die Tricuspidal- und Pulmonalklappe und die Lungenschlagadern.
Weil der Katheter den rechten Teil des Herzens erreicht bezeichnet man eine solche venöse Herzkatheteruntersuchung auch als Rechtsherzkatheteruntersuchung.
Eine solche Untersuchung wird meistens dazu benutzt, um in Vor- und Hauptkammer des rechten Herzens und den Lungenschlagadern den Blutdruck zu messen und um Blutproben abzunehmen, die auf ihren Sauerstoffgehalt untersucht werden.
Eine solche Rechtsherzkatheteruntersuchung wird bei Menschen durchgeführt, die an angeborenen Herzfehlern, Herzklappenfehlern oder Erkrankungen des Herzbeutels (= Perikard) leiden. Man wendet eine solche Rechtsherzkatheteruntersuchung auch an, wenn Menschen Erkrankungen des Herzmuskels haben, eine Herzschwäche oder sogar einen Herzschock bekommen haben oder wenn gemessen werden muß, wieviel Liter pro Minute das Herz pumpen kann.
Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung kann man über eine Vene in der Leistengegend oder der Arme durchführen.
Obwohl es sich in beiden Fällen um venöse Herzkatheteruntersuchungen handelt spricht man von „Rechtsherz-“ und „Einschwemmkatheteruntersuchungen“.
Prinzip
Rechtsherzkatheteruntersuchungen werden in der Regel im Zusammenhang mit Linksherzkatheteruntersuchungen durchgeführt. Sie entspricht im Prinzip einer Einschwemmkatheteruntersuchung, jedoch wird im Rahmen einer Rechtsherzkatheteruntersuchung keine körperliche Belastung durchgeführt, sondern es wird der Blutdruck in der Lungenschlagader, in der rechten Haupt- und der rechten Vorkammer gemessen und es werden oft Blutproben aus verschiedenen Anteilen des Herzens abgenommen und im Hinblick auf ihren Sauerstoffgehalt untersucht.
Die Messung des Sauerstoffgehaltes ist aus dem folgenden Grund erforderlich:
Sehen Sie im Film links einen Film über den Blutfluß im menschlichen Kreislauf. Sie sehen wie das sauerstoffreiche Blut aus der linken Herzkammer in den ganzen Körper gepumpt wird, wie es in den Organen seinen Sauerstoff abgibt, wie das nun sauerstoffarme Blut wieder zurück zum Herzen fließen, aus der rechten Hauptkammer dann in die Lungen fließt, wo es wieder mit frischem Sauerstoff aufgeladen wird, in die linke Hauptkammer strömt und der Kreislauf von vorne beginnt.
Im Film links sehen Sie den Kreislauf schematisch dargestellt:
Sie sehen, wie das sauerstoffarme Blut (blaue Punkte) durch rechte Vor- und Hauptkammer in die Lungen gepumpt werden, hier mit Sauerstoff beladen werden (aus blauen werden rote Punkte), das sauerstoffreiche Blut durch die linke Vor- und Hauptkammer in die Organe des Körpers fließt, hier den Sauerstoff an das Gewebe abgibt (aus roten werden blaue Punkte) und dann wieder zurückfließt.
Innerhalb des Herzens befindet sich also auf einer Seite der Trennwand sauerstoffreiches und auf der anderen Seite sauerstoffarmes Blut.
Besteht nun ein Loch in dieser Trennwand zwischen dem rechten und dem linken Herzen vermischt sich das Blut. Das bedeutet, daß in denjenigen Teilen, in denen sich normalerweise sauerstoffarmes Blut befindet (rechte Vorkammer und rechte Hauptkammer) nun auf einmal auch sauerstoffreiches Blut befindet. Wenn man den Sauerstoffgehalt in den einzelnen Herzhöhlen mißt kann man also sagen, ob sich ein Loch in der Trennwand befindet. Findet man den erhöhten Sauerstoffgehalt in der rechten Haupt-, nicht aber in der rechten Vorkammer dann weiß man, daß das Loch in der Trennwand zwischen rechten und der linken Vorkammer liegt; findet man sauerstoffreiches Blut in rechter Vor- und rechter Hauptkammer dann weiß man, daß das Loch schon in der Trennwand der beiden Vorkammern gelegen ist.
Mit Hilfe bestimmter mathematischer Formeln kann man aus der Menge des am falschen Ort befindlichen sauerstoffreichen Blutes berechnen, wie groß dieses Loch ist und wieviel Blut dort hindurchfließt. Dies sind beispielsweise wichtige Erkenntnisse, wenn es darum geht, ob man das Loch operativ verschließen muß oder ob man es belassen kann.
Man kann, ebenfalls durch Blutabnahmen und Sauerstoffbestimmungen dieses Blutes aus verschiedenen Herzhöhlen und Blutgefäßen auch berechnen, wieviel Blut durch den „großen“ und den „kleinen“ Kreislauf fließen und daraus kann man dann (ebenfalls mit Hilfe mathematischer Formeln) den Flußwiderstand berechnen, mit dem das Blut durch die Organe des großen und des kleinen Kreislaufes fließt. Diese Widerstandsmessung ist vor allem bei Krankheiten der Lungen wichtig, wenn man wissen muß, ob die Lungenkrankheit die Blutgefäße der Lungen schon geschädigt hat oder nicht.
Und schließlich hilft ein kleiner Luftballon an der Spitze des Einschwemmkatheters dabei, einen ganz bestimmten und sehr wichtigen Blutdruck zu messen, nämlich den sog. „pulmonalkapillären Druck (PC-Druck):
Wichtig für die Funktion des linken Herzens ist nämlich der sogenannte Füllungsdruck des linken Herzens. Dabei handelt es sich um den Blutdruck in der linken Vorkammer. Diesen Druck kann man aber nicht so einfach messen, denn normalerweise gibt es keinen Weg aus den Schlagadern oder den Venen des Körpers in die linke Vorkammer.
Wenn man nun den Ballonkatheter nimmt und den Luftballon aufbläst (Abb. 170) dann verstopft dieser aufgeblasene Ballon ein kleines Lungengefäß, sodaß kein Blut mehr auf dem normalen Weg am Katheter vorbei strömen kann. Das Blut in diesem künstlich verstopfen Gefäß bleibt also stehen. Es entsteht auf diese Weise eine „stehende“ Blutsäule, an deren Ausgang sich die linke Vorkammer befindet. Der Druck in der linken Vorkammer wird also zurück zur Katheterspitze geleitet und kann hier gemessen werden.
Und schließlich gibt es noch eine spezielle Form der Rechtsherzkatheteruntersuchung: Die HZV-Messung.
„HZV“ ist die Abkürzung für Herzzeitvolumen, also diejenige Menge Blut, die pro Minute durch den Kreislauf fließt.
Man kann dieses HZV ja schon aus dem Sauerstoffgehalt des Blutes (siehe oben) berechnen, man kann es aber auch messen.
Dazu benutzt man wiederum einen speziellen Katheter, der nicht nur einen Luftballon an seiner Spitze trägt und durch dessen Hohlraum man den Blutdruck an der Katheterspitze messen kann, sondern der einen 2. Kanal in sich trägt (1. Kanal für das Aufblasen des Luftballons, 2. Kanal für die Druckmessung an der Katheterspitze). Dieser 3. Kanal mündet wenige Zentimeter vor der Katheterspitze.
Wenn man nun eine kleine Menge eiskalten Wassers durch diesen Kanal einspritzt dann vermischt sich diese eiskalte Flüssigkeit mit dem vorbeifließenden warmen Blut und kühlt es ab. Die Temperatur des Blutes wird dann an der Herzspitze durch ein hier eingebautes Thermometer gemessen. Mißt man diese Bluttemperatur und zeichnet diesen Temperaturverlauf graphisch auf dann bekommt kann Kurven wie diejenige in der Abb. links.
Je nachdem, viel schnell das Blut an dem Katheter vorbeifließt ändert sich auch der Temperaturverlauf an der Katheterspitze:
Ein langsamer Blutfluß bei niedrigem HZV führt dazu, daß die eiskalte Flüssigkeit nur viel langsamer an der Katheterspitze vorbei fließt als bei schnellem Blutfluß (= hohes HZV). Die Werte der Temperaturmessung werden kontinuierlich in einen kleinen Computer eingegeben, der aus der Form der Kurve dann das Herzzeitvolumen (in Liter pro Minute) berechnet und sofort anzeigt.
Durchführung
Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung wird (wie gesagt) meistens im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt.
Weil die Schlagader (die der Arzt für die Linksherzkatheteruntersuchung benötigt) meistens in unmittelbarer Nähe zu einer Vene verläuft wird der Arzt daher nicht nur eine Schlagader, sondern mit einer 2. Kanüle auch die benachbarte Vene punktieren. Er kann daher „in einem Aufwasch“ sowohl die arterielle (Linksherz-) als auch die venöse Rechtsherzkatheteruntersuchung durchführen. Einen Unterschied wird man als Patient nicht bemerken, außer daß die gesamte Untersuchung wegen der Blutabnahmen aus verschiedenen Teilen des Herzens und der speziellen Blutdruckmessungen etwas länger dauert als eine „einfache“ Linksherzkatheteruntersuchung.
Von der „Zugangsvene“ aus wird der Katheter in Stromrichtung des Blutes durch die Hohlvene bis zum Herzen vorgeschoben, wo er in der rechten Vorkammer gelangt. Von dort aus wird er weiter durch die Tricuspidalklappe in die rechte Hauptkammer und von hier aus durch die Pulmonalklappe bis in die Lungenschlagader vorgeführt.
Wenn es zwingend erforderlich ist, den „PC-Druck“ (siehe oben) zu messen und der Arzt daher einen Ballonkatheter benutzt hat wird dieser Katheter noch weiter vorgeführt, bis er in die PC-Position gelangt ist.
Benutzt der Arzt einen solchen Ballonkatheter wird dieser Katheter durch den aufgeblasenen Ballon an seiner Spitze vom Blutstrom erfaßt und „mitgenommen“, d.h. dieser Katheter findet mit etwas Geschick des Arztes seinen Weg von der Vene bis in die Lungenschlagader fast automatisch. Es ist daher in diesen Fällen nicht erforderlich, den Weg des Katheters mit Hilfe eines Röntgengerätes zu verfolgen.
Der Arzt kann anhand der Blutdruckkurven, die laufend auf dem Monitor angezeigt werden erkennen, an welcher Stelle des Herzens er gerade angekommen ist.
Dies ist bei Verwendung eines „einfachen“ Herzkatheters ohne einen Ballon an der Spitze anders:
Hier muß der Arzt den Katheter unter Sicht eines Röntgengerätes aktiv steuern, indem er ihn kunstvoll dreht oder biegt und ihn dadurch an diejenige Stelle bringt, an die er ihn haben möchte.
Die Frage, welchen Katheter der Arzt für seine Untersuchung verwendet ist davon abhängig, zu welchem Zweck er die Rechtsherzkatheteruntersuchung durchführt:
Geht es darum, den Blutdruck in der linken Vorkammer aufzuzeichnen (z.B. bei bestimmten Herzklappenfehlern) kann er nur den Ballonkatheter verwenden.
Geht es darum, nach angeborenen Löchern in der Trennwand der beiden Vorkammern zu suchen (bei angeborenen Herzfehlern) muß er einen „einfachen“ Herzkatheter ohne Ballon an der Spitze verwenden, denn der Ballonkatheter ist zu weich und zu labberig, als daß man ihn gezielt in dieses Loch führt.
Geht es darum, das Herzzeitvolumen (= HZV, siehe oben) zu messen wird man den speziellen HZV-Katheter benutzen müssen.
In allen anderen Fällen ist es gleichgültig, welchen Katheter man verwendet, dies hängt in der Regel von der Vorliebe des Arztes ab.
In allen Fällen wird der Arzt an jeder Stelle des Herzens und der herznahen Blutgefäße (obere bzw. untere Hohlvene, rechter Vorhof, rechte Hauptkammer, Lungenschlagader und evtl. PC) den Blutdruck messen und aufzeichnen und, sollte dies erforderlich sein auch Blut aus diesen verschiedenen Herzkammer abzunehmen, das dann außerhalb des Körpers auf seinen Sauerstoffgehalt untersucht wird.
Dies ist natürlich nur dann erforderlich, wenn es darum geht, nach Verbindungen zwischen dem rechten und dem linken Kreislauf zu suchen und die Größe solcher Verbindungen zu messen.
Was merkt man?
Man bemerkt nur wenige Dinge:
Man bemerkt die Punktion der Vene in der Ellenbeuge oder der Leistenbeuge. Die Betäubung der Haut über der Vene ist nicht schmerzhaft, es brennt nur einen kurzen Moment.
Bei allen venösen Herzkatheteruntersuchungen können in dem Augenblick, in dem der Katheter durch das Herz in die Lungenschlagader gelangt gelegentlich einige Herzstolperschläge auftreten, die die Patienten als kurzes Herzklopfen empfinden.
Wenn der Katheter über die Vene eines Armes vorgeführt wird kann es zu einer Verkrampfung der Vene (= Spasmus) kommen. Dies bemerkt man an einem unangenehmen Druck und Ziehen im Arm, das aber in der Regel nur kurz anhält, bis sich der Spasmus wieder gelöst hat.
Die Bewegungen des Katheters durch die Venen bis zum Herzen hin, die Passage des Herzens und die nachfolgende Plazierung des Katheters in den Lungenarterien verspürt man nicht!
Was kann passieren (Komplikationen)?
Komplikationen einer Rechtsherzkatheteruntersuchung sind sehr selten:
Es kann zu einer Entzündung (Infektion) der Punktionsstelle kommen und es können über den Katheter auch Bakterien in die Blutbahn eingeschleppt werden.
Vor allem bei dünnen Armvenen kann es durch die Berührung der Venenwände mit dem Katheter zu schmerzhaften Reizzuständen der Venen kommen.
Der Katheter kann, obwohl er sehr dünn und weich ist Venen verletzen. Solche Venenverletzungen sind nicht gefährlich, können nur unangenehme Blutergüsse verursachen.
Blutergüsse können auch auftreten, wenn die Untersuchung über die Leistenvene durchgeführt wird, wenn es aus der Punktionsstelle in das umgebende Gewebe blutet oder wenn bei den Punktionsversuchen der tief gelegenen Vene die benachbarte Schlagader betroffen wurde. In extrem seltenen Fällen können diese Blutergüsse in der Leiste so groß werden, daß sie von einem Chirurgen abgesaugt werden müssen oder daß sie zu einem Druck und dadurch zu einer Verengung der Vene führen. Im letzteren Fall (Druck auf die Vene, Venenverengung) kann eine Behinderung des Blutabflusses aus dem Bein entstehen, so daß das Bein geschwollen wird und Embolien (Lungenembolien) entstehen.
Durch die Berührung der Herzinnenwände mit dem Katheter können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. In seltenen Fällen nehmen diese Rhythmusstörungen ein gefährliches Ausmaß an, so daß sie mit einem Elektroschock wieder beseitigt werden müssen.
Verletzungen der Tricuspidal- oder Pulmonalklappe durch den Katheter sind ebenfalls denkbar, jedoch äußerst selten.
Ebenfalls sehr selten kommt es zu einem Abriß der Spitze des sehr dünnen Katheters, die dann durch einen speziellen Bergungskatheter oder durch eine Operation wieder entfernt werden muß.
Ergebnisse
Herzklappenfehler
Man kann aus der Form der Druckkurven auf bestimmte Herzklappenfehler schließen.
Sehen Sie beispielsweise in der Abb. links 2 PC-Druckkurven.
Sehen Sie links eine normale und rechts die Kurve bei einer Undichtigkeit der Mitralklappe.
Infolge dieser Undichtigkeit strömt Blut zum falschen Zeitpunkt durch die undichte Klappe aus der linken Haupt- in die linke Vorkammern. Dies führt in der Vorhof-Druckkurve, die durch den PC-Druck angezeigt wird zu einer Druckerhöhung zum „falschen Zeitpunkt“.
Diese Druckerhöhung erkennt man an einer spitzen hohen Zacke (Pfeil im rechten Teil der Abb.); links sehen Sie den Pfeil, der denselben Zeitpunkt im Ablauf einer Herzaktion im Normalfall kennzeichnet.
Aus solchen charakteristisch veränderten Druckkurven kann der Arzt die Art und Schwere des Klappenfehlers ablesen.
Löcher in den Herztrennwänden
Man kann bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung feststellen, ob sich Löcher in den Trennwänden zwischen der rechten und linken Vorkammer bzw. zwischen der rechten und linken Hauptkammer befinden, wie groß diese Löcher sind und wieviel Blut hindurch fließt.
Sehen Sie in der Abb. links das Ergebnis einer Rechtsherzkatheteruntersuchung bei einem Vorhofseptumdefekt, d.i. einem Loch in der Trennwand zwischen den beiden Vorkammern.
Beachten Sie in der Abb. die Zahlenangaben, die den Sauerstoffgehalt des Blutes angeben.
Sehen Sie zunächst in den unteren blauen Teil des Bildes, wo Sie die Zahl 11.4 Vol.-% finden. Dies ist der niedrige Sauerstoffgehalt des verbrauchten venösen Blutes. Normalerweise würde dieser niedrige Sauerstoffgehalt unverändert bleiben, bis das Blut in den Lungen wieder mit frischem Sauerstoff aufgeladen wird. Das sauerstoffreiche Blut (rechts unten in der Lungenvene) hat daher einen hohen Sauerstoffgehalt: 18.9 Vol.-%.
In dem gezeigten Fall hingegen sehen Sie, daß durch ein angeborenes Loch in der Trennwand zwischen rechter und linker Vorkammer frisches sauerstoffreiches Blut von links nach rechts fließt (dicker schwarzer Pfeil in Abb.).
Dies führt dazu, daß dem hier befindlichen sauerstoffarmen Blut frisches sauerstoffreiches Blut, das gerade aus der Lunge gekommen ist zugemischt wird. Der normalerweise niedrige Sauerstoffgehalt des Blutes in der rechten Vorkammer steigt also an.
Aus dem Unterschied zwischen dem „normalen“ sauerstoffarmen Blut vor dem Eingang in die rechte Vorkammer, dem mit Sauerstoff angereicherten Mischblut in der rechten Vorkammer und dem sauerstoffreichen Blut in der linken Vorkammer kann man mit Hilfe mathematischer Formeln die Menge des Blutes berechnen, das durch das Loch in der Trennwand fließt.
Leistungsfähigkeit des Herzens
Wenn es um diese Fragestellung geht wird man in der Regel eine Einschwemmkatheteruntersuchung mit Belastung durchführen. Daher wird auf diese Fragestellung in dem Kapitel „Einschwemmkatheteruntersuchung“ eingegangen.
Und schließlich hilft ein kleiner Luftballon an der Spitze des Einschwemmkatheters dabei, einen ganz bestimmten und sehr wichtigen Blutdruck zu messen, nämlich den sog. „pulmonalkapillären Druck (PC-Druck):
Man kann dieses HZV ja schon aus dem Sauerstoffgehalt des Blutes (siehe oben) berechnen, man kann es aber auch messen.
Wenn man nun eine kleine Menge eiskalten Wassers durch diesen Kanal einspritzt dann vermischt sich diese eiskalte Flüssigkeit mit dem vorbeifließenden warmen Blut und kühlt es ab. Die Temperatur des Blutes wird dann an der Herzspitze durch ein hier eingebautes Thermometer gemessen. Mißt man diese Bluttemperatur und zeichnet diesen Temperaturverlauf graphisch auf dann bekommt kann Kurven wie diejenige in der Abb. links.
Je nachdem, viel schnell das Blut an dem Katheter vorbeifließt ändert sich auch der Temperaturverlauf an der Katheterspitze:
Man kann aus der Form der Druckkurven auf bestimmte Herzklappenfehler schließen.
Sehen Sie in der Abb. links das Ergebnis einer Rechtsherzkatheteruntersuchung bei einem Vorhofseptumdefekt, d.i. einem Loch in der Trennwand zwischen den beiden Vorkammern.